Loét dạ dày tá tràng là những bệnh gặp khá phổ biến ở nước ta, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng ở người lớn chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ em.Về mặt cơ chế bệnh sinh như chúng ta đã biết, loét dạ dày tá tràng là do mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (acid HCl, pepsin, vi khuẩn HP…) và yếu tố bảo vệ (niêm mạc, màng nhày, bicarbonat, dòng máu...) do đó các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng đều nhằm mục đích ổn định cân bằng giữa yếu tố tấn công và yếu tố bảo vệ...
1. Nhóm kháng cholin (anticholinergic).
Nhóm thuốc này từ lâu đã được dùng trong điều trị các loét tiến triển. Tác dụng của chúng là ức chế họat động của dây thần kinh số X làm giảm co thắt dạ dày, giảm tiết acid qua tác dụng trực tiếp lên tế bào thành và gián tiếp kìm hãm sản xuất gastrin
Thuốc trước kia hay dùng là Atropin, Pirenzepine tuy nhiên hiện nay không dùng thuốc nhóm này trong điều trị loét vì chúng có nhiều tác dụng phụ.
2. Nhóm thuốc kháng acid (antacid)
Các thuốc này có tác dụng tương tác với HCl tạo nên những loại muối không được hấp thu hoặc ít hấp thu do đó làm tăng pH dạ dày, hạn chế khả năng hoạt động của pepsin.
Cho đến nay có nhiều loại thuốc antacid dùng để chữa loét tiêu hoá; một thuốc antacid được gọi là lý tưởng phải mạnh để trung hoà acid dạ dày, rẻ tiền, dễ uống, ít hấp thu vào máu từ đường dạ dày ruột, đồng thời ít tác dụng phụ.
- Bicarbonat natri và canci carbonat là các antacid tác dụng nhanh, mạnh, rẻ tiền. Nhưng Bicarbonat natri có khuynh hướng gây nhiễm kiềm toàn thân và chứa nhiều natri (hội chứng sữa – kiềm), đồng thời nó gây một feed back làm tăng tiết Gastrin dẫn đến HCl lại được tiết nhiều hơn trước. Canci carbonat cũng gây nên hội chứng sữa kiềm và canci còn kích thích trực tiếp lên tế bào thành gây tăng tiết HCl. Do đó các thuốc này hiện nay hầu như không dùng trong điều trị loét tiêu hoá.
- Hydroxit nhôm trung hoà HCl tạo ra clorua nhôm và nước. Dùng Hydroxit nhôm xu hướng gây táo bón, nhôm bám chặt vào phosphat trong dạ dày ruột, do đó phosphat dễ dàng bị bài tiết ra ngoài; dùng Hydroxit nhôm kéo dài nguy cơ cạn kiệt phosphat, kết quả bệnh nhân có biểu hiện mệt mỏi, khó chịu chán ăn.
- Hydroxit magie là một antacid hiệu qủa hơn Hydroxit nhôm, trung hoà HCl tạo clorua magie và nước. Hydroxit magie có thể làm phân lỏng, magie bị ruột non hấp thu vào máu từ hydroxit khoảng 5 – 15% và thải qua thận. Do vậy khi sử dụng các chế phẩm có magie cần thận trọng với bệnh nhân suy thận.
Tác dụng nhuận tràng của Hydroxit magie và tác dụng gây táo bón của Hydroxit nhôm được khắc phục bằng cách phối hợp hai antacid này với nhau. Thuốc được sủ dụng rộng rãi hiện nay là hỗn hợp hai chất này. Các thuốc này tương đối an toàn, ít hấp thu tại niêm mạc dạ dày ruột, tác dụng trung hoà HCl mạnh.. Các chế phẩm loại này trên thị trường có rất nhiều loại như Maalox, Gastrofulgit, Phosphalugel, Noigel..
3. Các thuốc kháng thụ thể H2 của Histamin trên tế bào thành.
Các thuốc này gọi là thuốc chống H2 vì có tác dụng ức chế tiết chọn lọc các thụ thể H2 ở màng đấy bên của tế bào thành. Do đó nó không chỉ ức chế sau khi kích thích bằng Histamin mà còn cả sau kích thích bằng Gastrin hoặc Acetylcholin. Liều lượng nhằm làm giảm tiết acid tương đương hiệu quả của cắt dây X.
- Cimetidin (biệt dược Tagamet) là thế hệ đầu tiên của thuốc kháng H2, ra đời năm 1976 nhanh chóng được sử dụng rộng rãi và có hiệu quả trong điều trị loét dạ dày tá tràng, có tác dụng cắt cơn đau nhanh, liền sẹo khoảng 80% sau 6 tuần điều trị, liều hàng ngày là 800mg.
Cimetidin dùng lâu có thể có tác dụng phụ như rối loạn tinh thần (ở người già, người suy thận), nhịp tim chậm, hạ huyết áp, tăng nhẹ men gan, vú to, liệt dương.. các tác dụng phụ này khi ngừng thuốc thì hết. Thuốc có tác dụng giao thoa làm chậm chuyển hoá trong gan các thuốc khác như coumarin, diazepam, propranolon…
- Ranitidin (Biệt dược Zantac, Azantac) là thế hệ thứ hai, ra đời sau Cimetidin, cấu trúc hơi khác với Cimetidin, gây giảm tiết dịch vị gấp 5 – 10 lần Cimetidin khi sử dụng cùng liều, liều thường dùng là 300mg /ngày.
Tuy nhiên thuốc cũng không làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh. Sau đợt điều trị ngắn hạn mà dừng thuốc tỷ lệ tái phát là 50% trong vòng 6 tháng, 85% tái phát sau 1 năm. Thuốc có ít tác dụng phụ hơn Cimetidin, chủ yếu là nhức đầu, chóng mặt, ngứa.. ngừng thuốc thì hết.
Sau này các thuốc thế hệ 3 (Nizatidin) thế hệ 4 (Famotidin) ra đời có tác dụng mạnh hơn và ít tác dụng phụ hơn Cimetidin rất nhiều.
Hiệu quả làm liền sẹo tương tự nhau của thuốc nhóm kháng H2 khi dùng liều hàng ngày: Cimetidin 800mg; Ranitidin 300mg; Nizatidin 300mg; Famotidin 40mg thời gian điều trị 4 – 6 tuần.Thuốc có thể uống buổi tối hoặc chia hai lần trong ngày.
4. Thuốc ức chế bơm Proton
Năm 1973, Gauses & cs đã chứng minh sự hiện diện của men H+ K+ ATPase ở vòi bơm proton của tế bào thành có vai trò quan trọng trong sự tiết acid ở giai đoạn cuối cùng. Các thuốc ức chế bơm proton (PPI = Proton Pump Inhibitor) lần lượt ra đời đã đem lại hiệu quả rõ rệt trong điều trị bệnh loét. Hiện đã có 5 thế hệ thuốc thuộc nhóm ức chế bơm proton được sử dụng rộng rãi hiện nay.
- Omeprazole (biệt dược Losec, Omef) viên 20mg được tổng hợp năm 1979, có tác dụng ức chế đặc hiệu không hồi phục đối với bơm proton H+ K+ ATPase của tế bào thành có vai trò quan trọng trong sự tiết acid ở giai đoạn cuối cùng. Thuốc có tác dụng ức chế tiết acid mạnh, có thể tạo ra vô toan. Với liều 20mg/ ngày có thể làm giảm tiết 80%.
Các triệu chứng lâm sàng hết ngay từ những ngày đầu, với liều 20mg/ ngày dùng trong 2 tuần thì tỷ lệ liền sẹo là 70 – 80% và tăng lên 85% sau 4 tuần. Với liều 40mg/ ngày tỷ lệ liền sẹo đạt 90% và có hiệu quả cao trong liền sẹo các vết loét ngoan cố. Nhưng nếu dùng liều đơn độc cũng không ngăn cản được loét tái phát.
Omeprazole có thể làm giảm acid kéo dài dẫn đến làm tăng Gastrin máu, mức gastrin sẽ trở về bình thường vài tuần sau khi ngưng thuốc. Các tác dụng phụ thường thấy là ỉa chảy, táo bón, đau đầu.
- Lansoprazole hàm lượng 30mg (biệt dược lansoliv, Prevacid) là thuốc ức chế bơm proton thế hệ thứ hai, với liều 30mg/ ngày điều trị trong 8 tuần tỷ lệ liền sẹo loét dạ dày đạt 89 – 92% và diệt HP 21 – 43%; tỷ lệ liền sẹo loét hành tá tràng khoảng 96% và diệt HP từ 5 – 52%.
Tác dụng phụ ít gặp, chủ yếu là nhức đầu, buồn nôn, đi ỉa.
- Pantoprazole (biệt dược Pantoloc) hàm lượng 40mg là thuốc ức chế bơm proton thế hệ thứ 3, liều thích hợp được sử dụng là 40mg/ ngày nếu dùng trong hai tuần tỷ lệ liền sẹo là 89% và tỷ lệ giảm đau là 89%; nếu sử dụng trong 4 tuần thì tỷ lệ liền sẹo là 99%. Thuốc được dung nạp tốt, liền sẹo nhanh, ít tác dụng phụ.
- Rabeprazole (biệt dược Rabeloc, Pariet) hàm lượng 20mg là thuốc ức chế bơm proton thế hệ thứ 4, tác dụng ức chế tiết acid mạnh hơn Omeprazole 2 – 10 lần. Thuốc nhanh chóng kiểm soát acid, với liều 20mg / ngày ngay trong ngày đầu đã ức chế tiết acid tới 88% .Liều thích hợp dùng trong lâm sàng là 20mg/ ngày dùng trong 4 – 6 tuần. Tác dụng phụ thường gặp là hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu..
- Esomeprazole (biệt dược Nexium) hàm lượng 20mg hoặc 40 mg là thuóc ức chế bơm proton thế hệ thứu 5, có tác dụng ức chế tiết acid kéo dài nhờ trong công thức có đồng phân quang học S không bị chuyển hoá bởi hệ men cytochrom P450 trong gan. Liều dùng 20 – 40mg/ ngày. dùng trong 4 – 6 tuần. Ít tác dụng phụ chủ yếu là nhức đầu, ỉa chảy, đau bụng, buồn nôn.
5. Các thuốc băng se và bảo vệ niêm mạc.
- Sucralfat: là một muối hydroxit đa phân tử nhôm, phức hợp của aluminium sachrose sulfat. Sucralfat trở nên có cực cao ở pH acid, và nó gắn vào protein ở mặt trong của ổ loét tới 12h (tổ chức mô hạt ccủa ổ loét, trong khi đó lại gắn rất ít vào phần niêm mạc nguyên vẹn.) ngăn chặn H+ khuếch tán ngược vào niêm mạc ổ loét ngoài ra nó cũng hút ẩm và làm bất hoạt pepsin, các muối mật. Sucralfat còn có thể làm tăng prostaglandin mô nội sinh từ đó làm tăng sức đề kháng niêm mạc.
Do đó Sucralfat được sử dụng rất tốt trong các trường hợp trào ngược dịch mật. Sucralfat hấp thụ vào máu rất ít, dưới 5% xuất hiện trong nước tiểu. Liều tấn công 4g/ ngày vào một giờ trước các bữa ăn và lúc đi ngủ., củng cố 2g/ ngày có thể kéo dài trong nhiều tháng. Tuy nhiên trong thành phần có nhiều muối nhôm nên có thể gây táo bón, giảm hấp thu tetracycline, phenytonin... và không dùng cho người suy thận nặng.
- Bismuth dạng keo:
Bismuth là một kim loại nặng, trước thập kỷ 70 của thế kỷ trước người ta đã sử dụng Bismuth để điều trị bệnh loét tiêu hóa có hiệu quả, song dùng liều cao kéo dài gây ra hội chứng não bismuth và từ đó đã có khuyến cáo không nên dùng bismuth.
Từ khi phát hiện bismuth có thêm khả năng diệt HP theo cơ chế gây đông vón trực tiếp protein của vi khuẩn này người ta tái sử dụng bismuth để đièu trị loét tiêu hoá dưới các dạng keo hữu cơ, các hợp chất bismuth này có kích thước phân tử lượng lớn, hấp thụ váo máu ít, an toàn khi sử dụng liều ngắn hạn, phân có màu sẫm hoặc đen là bình thường.
Tác dụng: băng se niêm mạc, ngăn cản sự tác động của dịch vị vào ổ loét theo cơ chế sau: bismuth dạng keo hưu cơ tan ở trong nước nhưng bền ở môi trường pH trên 5, khi vào đến dạ dày sẽ tạo các vi tinh thể bismuth oxychlorid và bismuth citrat. Những vi tinh thể này che phủ lên miền lõm của vết loét từ đó ngăn cản sự tác động của ion H+ và pepsin, nhưng không gắn vào niêm mạc bình thường xung quanh.
Đồng thời nó gắn với glycoprotein của màng nhày tạo thành phức hợp ngăn cản sự trào ngược của ion H+ mà không làm ảnh hưởng tới sự trao đổi ion này ở màng nhày. Thuốc còn làm tăng bicarbonat tá tràng , kích thích tăng sản xuất và hoạt động của prostaglandin, tăng tiết nhày do đó làm củng cố thêm hàng rào niêm mạc.
Liều sử dụng (biệt dược Trymo) 4viên/ ngày chia hai lần.
6. Nhóm thuốc nuôi dưỡng niêm mạc dạ dày.
Dùng các thuốc tương tự prostaglandin (PG) đặc biệt là PGE1 và PGE2.
PG được chứng minh trong lâm sàng có hiệu quả trong điều trị viêm loét tiêu hoá, chúng làm giảm bài tiết acid dạ dày và kích thích, đồng thời làm tăng sức đề kháng niêm mạc đối với tổn thương mô.Một số tác dụng chính của PG
- Tăng bài tiết chất nhày bằng cách kích thích sinh tổng hợp các glycoprotein cao phân tử và phospholipid là những thành phần chính của màng nhày.
- Kích thích bài tiết bicarbonat dạ dày và tá tràng.
- Duy trì và tăng lượng máu tới niêm mạc dạ dày.
- Duy trì hàng rào niêm mạc dạ dày đối với sự khuếch tán trở lại của ion H+.
- Kích thích sự hồi phục tế bào niêm mạc dạ dày.
Một số thuốc hay sử dụng
- Cytotec/Mysoprotol viên 200ỡg liều 4viên/ ngày x 4 – 12 tuần. Có thể gây tiêu chảy nhưng thường thoảng qua. Không dùng cho thai nghén vì gây co bóp tử cung có thể sảy thai.
- Selbex, Dimixel viên 50mg x 3 – 4bviên/ ngày x 2 – 8 tuần.
7. Kháng sinh diệt HP
- Amoxicilline: thuộc nhóm õ – lactamin, thuốc nhạy với HP in vitro. Hoạt tính của thuốc phụ thuộc pH dịch vị. Trong nhiều nghiên cứu, Amoxicilline được sử dụng trong các phác đồ diệt HP và cho hiệu quả cao vì hầu như không có hiện tượng kháng thuốc. Liều sử dụng 2g/ ngày x 7 – 10 ngày. Tác dụng phụ ít, có thể gặp đi ngoài, viêm đại tràng giả mạc, buồn nôn, nôn...
- Metronidazol và Tinidazol: là các kháng sinh thuộc nhóm 5 nitroimidazol, có khả năng tập trung nhiều ở niêm mạc dạ dày, có nồng độ cao trong chất nhày và không bị ảnh hưởng bởi biến động của pH. Tuy nhiên vấn đề cần quan tâm là khả năng dung nạp của người bệnh và tỷ lệ kháng thuốc.
Trong thực tế lâm sàng, sử dụng đơn độc Metronidazol thì tỷ lệ kháng thuốc cao nhưng khi phối hợp 2 – 3 thuốc thì tỷ lệ kháng thuốc sẽ giảm. Liều sử dụng 1g/ ngày x 7 – 10 ngày. Tác dụng phụ của Metronidazol khi dùng ngắn ngày có thể bị buồn nôn, đi ngoài, dị ứng; dùng dài ngày có thể bị giảm cảm giác.
- Clarithromycin: kháng sinh thuộc nhóm Macrolid, có phổ hoạt động rộng với vi khuẩn Gr (+) và Gr(-), trong điều trị HP hiện Clarithromycin được khuyên dùng trong phác đồ ba thuốc, vì còn nhạy cảm cao với HP.
Thuốc không bị ảnh hưởng của pH dịch vị, dễ hấp thu hơn và tác dụng tích cực hơn đối với HP so với erythromycin, có khả năng lan toả vào lớp nhày và thấm tốt vào niêm mạc dạ dày. Clarithromycin có hiệu quả diệt HP cao, tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn thấp và ổn định hơn rất nhiều Metronidazol. Liều sử dụng 1g/ ngày x 7 – 10 ngày.
Trên đây là những nhóm thuốc cơ bản hiện nay dùng trong điều trị loét dạ dày tá tràng, tuy nhiên phải tuỳ theo từng trường hợp cụ thể về bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm và mức độ tổn thương ( thường đánh giá trên nội soi), điều kiện hoàn cảnh cụ thể của bệnh nhân mà bác sỹ sẽ có chỉ định dùng phác đồ điều trị hợp lý.
Hiển thị các bài đăng có nhãn Dược Lý Học. Hiển thị tất cả bài đăng
Hiển thị các bài đăng có nhãn Dược Lý Học. Hiển thị tất cả bài đăng
Chủ Nhật, 22 tháng 2, 2009
Thuốc gây độc cho gan
Phần lớn thuốc khi vào cơ thể chúng được chuyển hóa tại gan trước khi được đào thải qua đường mật hoặc qua thận. Bình thường thuốc đưa vào cơ thể là chất không độc, nhưng sau khi được chuyển hóa tại gan một số thuốc trở thành chất gây độc với chính bản thân gan...
Thuốc có thể gây độc cho gan ở các mức độ khác nhau từ nhẹ đến hoại tử rất nặng, bệnh có thể cấp tính nhưng cũng có thể mạn tính. Bệnh thường xuất hiện trong vòng từ 5 đến 90 ngày sau khi dùng thuốc, với biểu hiện rất khác nhau từ chán ăn mệt mỏi cho đến vàng da, nước tiểu vàng, đau tức vùng gan, xuất huyết dưới da, thậm chí có thể xuất hiện xuất huyết tiêu hóa, hôn mê gan, suy gan nặng dẫn đến tử vong. Với sự ra đời của nhiều thuốc mới danh sách các thuốc gây độc cho gan ngày càng dài thêm trong đó phải kể đến các nhóm thuốc như giảm đau hạ sốt, thuốc kháng virus, thuốc điều trị lao…
1. Thuốc kháng retrovirus
Phần lớn các thuốc kháng retrovirus ức chế men transcriptase ngược hay kháng protease, gây viêm gan. Tổn thương gan rất đa dạng từ nhiễm mỡ gan đến viêm gan cấp , tiến triển bệnh có thể dẫn đến tử vong. Cơ chế gây độc rất đa dạng hoặc do tạo thành các chất chuyển hóa gây phản ứng và ức chế chuyển hóa ở các thể hạt trong gan, hoặc có thể tác động đến gan do kích động lại các bệnh viêm gan siêu vi B và C.
2. Thuốc giảm đau hạ sốt: paracetamol (có tên khác là acetaminophen)
Đây là thuốc dùng phổ biến để điều trị giảm sốt. Thuốc gây độc cho gan tùy theo liều sử dụng. Khi điều trị cần chú ý xem xét liều lượng gây độc cho gan. Với liều nhỏ hơn 2-3 g/ngày paracetamol thấy an toàn và bệnh nhân chịu đựng được .
Khi dùng đường uống với liều lớn hơn 10-15 g sẽ đưa đến tổn thương gan nặng thường sẽ tử vong , liều này dùng khi có ý định tự sát. Tổn thương gan do paracetamol là dạng phổ biến của bệnh gan do thuốc. Ở người nghiện rượu , liều paracetamol thông thường điều trị vẫn có thể gây độc cho gan , vì vậy phải cẩn thận khi dùng paracetamol cho người nghiện rượu , không dùng nước uống có cồn để uống paracetamol.
3. Thuốc chống lao
Như isoniazid, rifampicin, streptomycin… Đặc biệt là isoniazid (INH), từ giữa thế kỷ 20 , INH là thuốc điều trị chính cho bệnh lao . Sự tăng men gan thấy xuất hiện vài tuần sau khi bắt đầu điều trị lao khoảng 10-20% bệnh nhân dùng INH. Sự tăng men gan này thường ở mức vừa phải và không liên quan dấu hiệu hay triệu chứng bệnh gan.
Ở nhiều bệnh nhân tăng men gan tiếp tục dùng INH vẫn chịu đựng được và có thể sau đó men gan lại trở về gần bình thường . Nếu có tăng men gan , ngưng dùng INH thì men gan trở về bình thường trong vòng 1 - 4 tuần .
Tuy nhiên vẫn có ít bệnh nhân khi dùng INH có thể suy gan cấp ( có thể xảy ra khoảng 0,1 %---2% bệnh nhân). Bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi có nhiều nguy cơ bị viêm gan khi dùng INH , bệnh nhân trẻ em ít khi có tổn thương gan xảy ra.
Bệnh nhân nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn nam. Khi điều trị nên theo dõi kỹ để phát hiện viêm gan do INH để ngưng điều trị kịp thời tránh ảnh hưởng nặng cho gan .
4. Vitamin A
Uống vitamin A quá nhiều là nguyên nhân gây ngộ độc gan phụ thuộc vào liều lượng có thể đưa đến xơ gan. Uống thường xuyên liều lớn vitamin A (>25.000 đơn vị /ngày) có thể gây ngộ độc mãn tính và tổn thương gan.
Tổn thương gan có thể xảy ra khi uống 15.000 - 40.000 đơn vị /ngày trong một năm , nhưng liều cao hơn có thể ngộ độc trong vòng vài tháng. Tổn thương gan nhiều hay ít tùy thuộc liều lượng và thời gian sử dụng.
Nhiều bệnh nhân có bệnh gan do vitamin A gây ra có khi không nhận thấy , chỉ khi bác sĩ lâm sàng thấy có hiện tượng bệnh nhân dùng vitamin A kéo dài kèm viêm gan mỡ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì mới phát hiện ra. Người nghiện rượu nguy cơ càng cao.
5. Một số nhóm thuốc khác
Nhóm thuốc điều trị nấm như nystatin, ketoconazole, fuconazole…
Nhóm thuốc kháng giáp trạng: PTU, MTU,…
Nhóm thuốc điều trị đái tháo đường: sulfamid, troglitazone, Rosiglitazole…
Nhóm thuốc điều trị bệnh tim mạch: amiodazon, methyldopa, quinidine…
Thuốc chống co giật: phenytoin, carbamazepin…
Thuốc điều trị rối loạn mỡ máu: các fibrat, các statin…
Các chất gây mê halogelhóa
Một số dược phẩm trị ung thư như Raltitrexed, Gemcitabin
Bên cạnh những tác dụng phụ của thuốc, chúng ta cũng cần chú ý một số yếu tố làm tăng độc tính của thuốc đối với gan đó là
Rượu: rượu làm tăng độc tính của hầu hết thuốc đối với gan trong đó phải kể đến paracetamol, isoniazid…
Có bệnh lý gan mật từ trước như viêm gan mạn tính, xơ gan…
Liều lượng của thuốc: một số thuốc dùng ở liều thấp thì an toàn nhưng dùng ở liều cao hoặc quá liều sẽ gây ngộ độc cấp cho gan.
Sự tương tác giữa các thuốc làm tăng khả năng gây độc cho gan trong đó phải kể đến sự phối hợip giữa isoniazid với rifampicin sẽ làm tăng độc tính của rifampicin với gan.
Chính vì vậy, để dùng thuốc được an toàn, người bệnh cần hết sức tuân thủ hướng dẫn, y lệnh của bác sỹ, không được lạm dụng thuốc và tự ý dùng thuốc, khi dùng thuốc mà có biểu hiện như chán ăn sợ mỡ, nước tiểu sẫm màu, đau tức vùng gan thì cần đến ngay các cơ sở y tế để được kiểm tra phát hiện và điều trị kịp thời.
Thuốc có thể gây độc cho gan ở các mức độ khác nhau từ nhẹ đến hoại tử rất nặng, bệnh có thể cấp tính nhưng cũng có thể mạn tính. Bệnh thường xuất hiện trong vòng từ 5 đến 90 ngày sau khi dùng thuốc, với biểu hiện rất khác nhau từ chán ăn mệt mỏi cho đến vàng da, nước tiểu vàng, đau tức vùng gan, xuất huyết dưới da, thậm chí có thể xuất hiện xuất huyết tiêu hóa, hôn mê gan, suy gan nặng dẫn đến tử vong. Với sự ra đời của nhiều thuốc mới danh sách các thuốc gây độc cho gan ngày càng dài thêm trong đó phải kể đến các nhóm thuốc như giảm đau hạ sốt, thuốc kháng virus, thuốc điều trị lao…
1. Thuốc kháng retrovirus
Phần lớn các thuốc kháng retrovirus ức chế men transcriptase ngược hay kháng protease, gây viêm gan. Tổn thương gan rất đa dạng từ nhiễm mỡ gan đến viêm gan cấp , tiến triển bệnh có thể dẫn đến tử vong. Cơ chế gây độc rất đa dạng hoặc do tạo thành các chất chuyển hóa gây phản ứng và ức chế chuyển hóa ở các thể hạt trong gan, hoặc có thể tác động đến gan do kích động lại các bệnh viêm gan siêu vi B và C.
2. Thuốc giảm đau hạ sốt: paracetamol (có tên khác là acetaminophen)
Đây là thuốc dùng phổ biến để điều trị giảm sốt. Thuốc gây độc cho gan tùy theo liều sử dụng. Khi điều trị cần chú ý xem xét liều lượng gây độc cho gan. Với liều nhỏ hơn 2-3 g/ngày paracetamol thấy an toàn và bệnh nhân chịu đựng được .
Khi dùng đường uống với liều lớn hơn 10-15 g sẽ đưa đến tổn thương gan nặng thường sẽ tử vong , liều này dùng khi có ý định tự sát. Tổn thương gan do paracetamol là dạng phổ biến của bệnh gan do thuốc. Ở người nghiện rượu , liều paracetamol thông thường điều trị vẫn có thể gây độc cho gan , vì vậy phải cẩn thận khi dùng paracetamol cho người nghiện rượu , không dùng nước uống có cồn để uống paracetamol.
3. Thuốc chống lao
Như isoniazid, rifampicin, streptomycin… Đặc biệt là isoniazid (INH), từ giữa thế kỷ 20 , INH là thuốc điều trị chính cho bệnh lao . Sự tăng men gan thấy xuất hiện vài tuần sau khi bắt đầu điều trị lao khoảng 10-20% bệnh nhân dùng INH. Sự tăng men gan này thường ở mức vừa phải và không liên quan dấu hiệu hay triệu chứng bệnh gan.
Ở nhiều bệnh nhân tăng men gan tiếp tục dùng INH vẫn chịu đựng được và có thể sau đó men gan lại trở về gần bình thường . Nếu có tăng men gan , ngưng dùng INH thì men gan trở về bình thường trong vòng 1 - 4 tuần .
Tuy nhiên vẫn có ít bệnh nhân khi dùng INH có thể suy gan cấp ( có thể xảy ra khoảng 0,1 %---2% bệnh nhân). Bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi có nhiều nguy cơ bị viêm gan khi dùng INH , bệnh nhân trẻ em ít khi có tổn thương gan xảy ra.
Bệnh nhân nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn nam. Khi điều trị nên theo dõi kỹ để phát hiện viêm gan do INH để ngưng điều trị kịp thời tránh ảnh hưởng nặng cho gan .
4. Vitamin A
Uống vitamin A quá nhiều là nguyên nhân gây ngộ độc gan phụ thuộc vào liều lượng có thể đưa đến xơ gan. Uống thường xuyên liều lớn vitamin A (>25.000 đơn vị /ngày) có thể gây ngộ độc mãn tính và tổn thương gan.
Tổn thương gan có thể xảy ra khi uống 15.000 - 40.000 đơn vị /ngày trong một năm , nhưng liều cao hơn có thể ngộ độc trong vòng vài tháng. Tổn thương gan nhiều hay ít tùy thuộc liều lượng và thời gian sử dụng.
Nhiều bệnh nhân có bệnh gan do vitamin A gây ra có khi không nhận thấy , chỉ khi bác sĩ lâm sàng thấy có hiện tượng bệnh nhân dùng vitamin A kéo dài kèm viêm gan mỡ, tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì mới phát hiện ra. Người nghiện rượu nguy cơ càng cao.
5. Một số nhóm thuốc khác
Nhóm thuốc điều trị nấm như nystatin, ketoconazole, fuconazole…
Nhóm thuốc kháng giáp trạng: PTU, MTU,…
Nhóm thuốc điều trị đái tháo đường: sulfamid, troglitazone, Rosiglitazole…
Nhóm thuốc điều trị bệnh tim mạch: amiodazon, methyldopa, quinidine…
Thuốc chống co giật: phenytoin, carbamazepin…
Thuốc điều trị rối loạn mỡ máu: các fibrat, các statin…
Các chất gây mê halogelhóa
Một số dược phẩm trị ung thư như Raltitrexed, Gemcitabin
Bên cạnh những tác dụng phụ của thuốc, chúng ta cũng cần chú ý một số yếu tố làm tăng độc tính của thuốc đối với gan đó là
Rượu: rượu làm tăng độc tính của hầu hết thuốc đối với gan trong đó phải kể đến paracetamol, isoniazid…
Có bệnh lý gan mật từ trước như viêm gan mạn tính, xơ gan…
Liều lượng của thuốc: một số thuốc dùng ở liều thấp thì an toàn nhưng dùng ở liều cao hoặc quá liều sẽ gây ngộ độc cấp cho gan.
Sự tương tác giữa các thuốc làm tăng khả năng gây độc cho gan trong đó phải kể đến sự phối hợip giữa isoniazid với rifampicin sẽ làm tăng độc tính của rifampicin với gan.
Chính vì vậy, để dùng thuốc được an toàn, người bệnh cần hết sức tuân thủ hướng dẫn, y lệnh của bác sỹ, không được lạm dụng thuốc và tự ý dùng thuốc, khi dùng thuốc mà có biểu hiện như chán ăn sợ mỡ, nước tiểu sẫm màu, đau tức vùng gan thì cần đến ngay các cơ sở y tế để được kiểm tra phát hiện và điều trị kịp thời.
Phản ứng có hại của thuốc
Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới, phản ứng có hại của thuốc ( Adverse Drug Reaction – ADR ) là một phản ứng độc hại, không được định trước, xảy ra ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc điều trị bệnh...
Thuốc là những chất dùng cho cơ thể người để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc chữa bệnh, hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý. Khi vào cơ thể, một thuốc có thể gây ra nhiều tác dụng nhưng thường chỉ có một trong số các tác dụng đó được dung với mục đích điều trị và được gọi là tác dụng chính, tác dụng có lợi. Phần lớn các tác dụng khác được gọi là tác dụng không mong muốn, tác dụng phụ hoặc phản ứng có hại do thuốc gây ra.
Như vậy ADR là tên gọi chung cho mọi tác dụng không mong muốn xảy ra khi dùng thuốc đúng liều. Nguy cơ xuất hiện ADR là hậu quả không thể tránh khỏi khi dùng thuốc, trong những thập kỷ vừa qua, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do thuốc là một vấn đề y tế lớn cần được sự quan tâm của cả cộng đồng.
1. Các tác dụng không mong muốn của thuốc gồm những loại nào?
Theo truyền thống, các ADR được chia làm hai loại:
Phản ứng dạng A: là các phản ứng tăng nặng bao gồm tác dụng độc nguyên phát hoặc tác dụng mở rộng của thuốc; tác dụng không mong muốn có liên quan đến đặc tính dược lý của thuốc; với các đặc điểm tiên lượng được (dự đoán trước được), thường phụ thuộc vào liều dùng, là tác dụng dược lý quá mức hoặc là biểu hiện của tác dụng dược lý ở một vị trí khác.
Phản ứng dạng B: là phản ứng lạ bao gồm phản ứng dị ứng, phản ứng đặc ứng (là những ADR đặc biệt khác thường không liên quan đến tác dụng dược lý đã biết, do nhạy cảm cá nhân bẩm sinh ) và hiện tượng phụ thuộc thuốc. Phản ứng dạng này có các đặc điểm không dự đoán trước được, không liên quan đến tác dụng dược lý đã biết của thuốc, là tác dụng lạ và không phụ thuộc rõ ràng vào liều dùng. Khi gặp phải ADR dạng này thường phải dừng thuốc ngay lập tức.
2. Nguyên nhân nào gây ra tác dụng không mong muốn của thuốc?
Các ADR dù ở dạng nào cũng liên quan đến 3 nhóm nguyên nhân cơ bản:
Nhóm nguyên nhân liên quan đến bào chế: nhóm nguyên nhân này thường gặp ở cả hai tuyp, trong đó các nguyên nhân gây ra ADR tuyp A phải kể đến là hàm lượng thuốc và tốc độ giải phóng hoạt chất; trong khi đó các nguyên nhân về bào chế gây ra ADR tuyp B lại phải kể đến sự phân hủy các thành phần dược chất, tác dụng của các tá dược có trong thành phần dược phẩm, tác dụng của các sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp hóa học dược chất.
Nhóm nguyên nhân dược động học: nhóm nguyên nhân này thường xảy ra ở tuyp A, trong đó nguyên nhân liên quan đến ADR ở tuyp A là tất cả các yếu tố dẫn đến thay đổi về kảh năng hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thuốc gây tăng nồng độ tuốc có trong huyết tương hoặc mô đích.
Các yếu tố đó thường là tính chất dược học và hóa lý của thuốc, thức ăn ở trong đườgn tiêu hóa, nhu động của đường tiêu hóa, bệnh lý của đường tiêu hóa đi kèm, khả năng chuyển hóa thuốc ở gan, khả năng gắn thuốc vào protein huyết tương…trong khi đó yếu tố gây ra ADR tuyp B lại là khả năng chuyển hóa thuốc sinh ra các chất độc cho cơ thể.
Nhóm nguyên nhân dược lực học: với tuyp A thường là sự tăng tính nhạy cảm của cơ quan đích với thuốc, còn với tuyp B thường là phản ứng dị ứng hoặc liên quan đến thiếu hụt di truyền.
3. Các yếu tố liên quan đến sự phát sinh ADR.
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân:
Tuổi: trẻ sơ sinh và người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao.
Giới tính: một số ADR hay gặp ở phụ nữ hơn nam giới
Bệnh lý mắc kèm
Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc.
Yếu tố di truyền: thiếu một số enzym chuyển hóa.
Các yếu tố liên quan đến thuốc:
Đặc tính lý hóa và dược động học của thuốc
Công thức bào chế, thành phần tá dược
Liều dùng thuốc, đường dùng và thời gian dùng.
Điều trị nhiều thuốc trong một phác đồ điều trị: tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong một đợt điều trị, tương tác giữa các thuốc cũng là yếu tố làm tăng ADR.
4. Các biện pháp để hạn chế ADR.
Hạn chế số thuốc dùng, chỉ kê đơn những thuốc thực sự cần thiết.
Nắm vững thông tin về loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân, xem xét kỹ có tương tác thuốc hay không
Nắm vững thông tin về bệnh nhân đặc biệt là các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao (trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú, bệnh lý gan thận, tiền sử dị ứng…)
Chỉ dẫn rõ rang cho người bệnh hiểu về bệnh tật và cách sử dụng thuốc cho đúng, cách nhận biết sớm các triệu trứng của ADR.
Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của phản ứng bất lợi do thuốc và có những xử trí kịp thời.
Thông tin trở lại các trường hợp đã gặp ADR ở lâm sàng để các thầy thuốc có những chú ý khi sử dụng thuốc.
Tóm lại, khi sử dụng thuốc để điều trị, phải xem xét cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thuốc, để lựa chọn thuốc phù hợp với đặc điểm bệnh nhân và tình trạng bệnh tật. Nếu hiểu biết đầy đủ về thuốc sử dụng, đặc điểm người bệnh và các yếu tố ảnh hưởng làm tăng nguy cơ ADR thì có thể hạn chế được ADR. Tuyệt đối không nên tự ý dùng thuốc, chỉ dung thuốc khi có ý kiến của bác sỹ.
theo http://www.benhhoctieuhoa.com
Thuốc là những chất dùng cho cơ thể người để phòng bệnh, chẩn đoán hoặc chữa bệnh, hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý. Khi vào cơ thể, một thuốc có thể gây ra nhiều tác dụng nhưng thường chỉ có một trong số các tác dụng đó được dung với mục đích điều trị và được gọi là tác dụng chính, tác dụng có lợi. Phần lớn các tác dụng khác được gọi là tác dụng không mong muốn, tác dụng phụ hoặc phản ứng có hại do thuốc gây ra.
Như vậy ADR là tên gọi chung cho mọi tác dụng không mong muốn xảy ra khi dùng thuốc đúng liều. Nguy cơ xuất hiện ADR là hậu quả không thể tránh khỏi khi dùng thuốc, trong những thập kỷ vừa qua, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do thuốc là một vấn đề y tế lớn cần được sự quan tâm của cả cộng đồng.
1. Các tác dụng không mong muốn của thuốc gồm những loại nào?
Theo truyền thống, các ADR được chia làm hai loại:
Phản ứng dạng A: là các phản ứng tăng nặng bao gồm tác dụng độc nguyên phát hoặc tác dụng mở rộng của thuốc; tác dụng không mong muốn có liên quan đến đặc tính dược lý của thuốc; với các đặc điểm tiên lượng được (dự đoán trước được), thường phụ thuộc vào liều dùng, là tác dụng dược lý quá mức hoặc là biểu hiện của tác dụng dược lý ở một vị trí khác.
Phản ứng dạng B: là phản ứng lạ bao gồm phản ứng dị ứng, phản ứng đặc ứng (là những ADR đặc biệt khác thường không liên quan đến tác dụng dược lý đã biết, do nhạy cảm cá nhân bẩm sinh ) và hiện tượng phụ thuộc thuốc. Phản ứng dạng này có các đặc điểm không dự đoán trước được, không liên quan đến tác dụng dược lý đã biết của thuốc, là tác dụng lạ và không phụ thuộc rõ ràng vào liều dùng. Khi gặp phải ADR dạng này thường phải dừng thuốc ngay lập tức.
2. Nguyên nhân nào gây ra tác dụng không mong muốn của thuốc?
Các ADR dù ở dạng nào cũng liên quan đến 3 nhóm nguyên nhân cơ bản:
Nhóm nguyên nhân liên quan đến bào chế: nhóm nguyên nhân này thường gặp ở cả hai tuyp, trong đó các nguyên nhân gây ra ADR tuyp A phải kể đến là hàm lượng thuốc và tốc độ giải phóng hoạt chất; trong khi đó các nguyên nhân về bào chế gây ra ADR tuyp B lại phải kể đến sự phân hủy các thành phần dược chất, tác dụng của các tá dược có trong thành phần dược phẩm, tác dụng của các sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp hóa học dược chất.
Nhóm nguyên nhân dược động học: nhóm nguyên nhân này thường xảy ra ở tuyp A, trong đó nguyên nhân liên quan đến ADR ở tuyp A là tất cả các yếu tố dẫn đến thay đổi về kảh năng hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ thuốc gây tăng nồng độ tuốc có trong huyết tương hoặc mô đích.
Các yếu tố đó thường là tính chất dược học và hóa lý của thuốc, thức ăn ở trong đườgn tiêu hóa, nhu động của đường tiêu hóa, bệnh lý của đường tiêu hóa đi kèm, khả năng chuyển hóa thuốc ở gan, khả năng gắn thuốc vào protein huyết tương…trong khi đó yếu tố gây ra ADR tuyp B lại là khả năng chuyển hóa thuốc sinh ra các chất độc cho cơ thể.
Nhóm nguyên nhân dược lực học: với tuyp A thường là sự tăng tính nhạy cảm của cơ quan đích với thuốc, còn với tuyp B thường là phản ứng dị ứng hoặc liên quan đến thiếu hụt di truyền.
3. Các yếu tố liên quan đến sự phát sinh ADR.
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân:
Tuổi: trẻ sơ sinh và người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao.
Giới tính: một số ADR hay gặp ở phụ nữ hơn nam giới
Bệnh lý mắc kèm
Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc.
Yếu tố di truyền: thiếu một số enzym chuyển hóa.
Các yếu tố liên quan đến thuốc:
Đặc tính lý hóa và dược động học của thuốc
Công thức bào chế, thành phần tá dược
Liều dùng thuốc, đường dùng và thời gian dùng.
Điều trị nhiều thuốc trong một phác đồ điều trị: tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong một đợt điều trị, tương tác giữa các thuốc cũng là yếu tố làm tăng ADR.
4. Các biện pháp để hạn chế ADR.
Hạn chế số thuốc dùng, chỉ kê đơn những thuốc thực sự cần thiết.
Nắm vững thông tin về loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân, xem xét kỹ có tương tác thuốc hay không
Nắm vững thông tin về bệnh nhân đặc biệt là các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao (trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ mang thai, phụ nữ cho con bú, bệnh lý gan thận, tiền sử dị ứng…)
Chỉ dẫn rõ rang cho người bệnh hiểu về bệnh tật và cách sử dụng thuốc cho đúng, cách nhận biết sớm các triệu trứng của ADR.
Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của phản ứng bất lợi do thuốc và có những xử trí kịp thời.
Thông tin trở lại các trường hợp đã gặp ADR ở lâm sàng để các thầy thuốc có những chú ý khi sử dụng thuốc.
Tóm lại, khi sử dụng thuốc để điều trị, phải xem xét cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thuốc, để lựa chọn thuốc phù hợp với đặc điểm bệnh nhân và tình trạng bệnh tật. Nếu hiểu biết đầy đủ về thuốc sử dụng, đặc điểm người bệnh và các yếu tố ảnh hưởng làm tăng nguy cơ ADR thì có thể hạn chế được ADR. Tuyệt đối không nên tự ý dùng thuốc, chỉ dung thuốc khi có ý kiến của bác sỹ.
theo http://www.benhhoctieuhoa.com
Paracetamol - xin chớ lạm dụng!
Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất, hiện có trên 100 sản phẩm thuốc khác nhau có chứa paracetamol. Đây là một thuốc nói chung an toàn, nhưng khi dùng quá liều có thể gây ngộ độc, chủ yếu là gây hoại tử tế bào gan.
1. Quá trình chuyển hóa
Với liều điều trị, sau uống khoảng 1 giờ thuốc được hấp thu hoàn toàn. Khi dùng quá liều, thuốc được hấp thu hết sau 4 giờ, ngoại trừ khi bệnh nhân uống đồng thời các thuốc làm chậm quá trình rỗng dạ dày và khi thuốc ở dạng giải phóng chậm thì thời gian hấp thu lâu hơn..
Thuốc được chuyển hoá ở gan với một tốc độ đều đặn. Quá trình chuyển hoá thuốc là căn nguyên dẫn đến ngộ độc. Paracetamol là một trường hợp hiếm hoi về tình trạng nhiễm độc thuốc do gan (ngược hẳn với hoạt động khử độc bình thường của gan). 90% thuốc được chuyển hoá theo con đường sunphat hoá và glucuronit hoá, phần còn lại được hệ enzym cytochrome P-450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan).
Hoạt động chuyển hoá phụ thuộc theo tuổi, ở tuổi càng nhỏ thì chuyển hoá theo con đường sunphat càng nhiều, đến 12 tuổi thì chuyển hoá paracetamol ở trẻ em giống người lớn. Một chất chuyển hoá do hệ enzym cytochrome P-450 giải phóng là N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) gắn với màng tế bào gan và nếu không bị trung hoà bởi các chất chống ôxy hoá thì sẽ gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào.
Glutathione của gan là chất chống ôxy hoá chủ yếu, chất này gắn và trung hoà NAPQI. Khi quá liều paracetamol thì kho dự trữ glutathione bị cạn kiệt dần và nếu thiếu hụt mất trên 70% số lượng bình thường thì NAPQI không bị trung hoà và sẽ gây tổn thương cho tế bào gan.
Về mặt lý thuyết, tất cả các chất ảnh hưởng hệ enzym này đều ảnh hưởng đến lượng NAPQI tạo ra. Các chất có thể gây cảm ứng với hệ enzym này bào gồm ethanol, INH, rifampin, phenytoin, carbamazepine, khói thuốc lá và thực phẩm hun bằng than củi..
Những người dùng thuốc chống động kinh kéo dài, nghiện rượu, dùng thuốc chống lao kéo dài có diễn biến của quá liều paracetamol tồi hơn đối tượng khác. Trẻ em dưới 5 tuổi tỏ ra có khả năng đề kháng với các tác dụng độc của paracetamol, nguyên nhân người ta chưa rõ.
2. Sử dụng trong những trường hợp đặc biệt.
Với những đặc điểm chuyển hóa nhưu trên cần hết sức thận trọng khi sử dụng paracetamol, nhất là trong những trường hợp đặc biệt.
- Phụ nữ có thai: Paracetamol là thuốc hạ sốt giảm đau được khuyên dùng ở phụ nữ có thai, người ta chưa thấy có tác dụng gây quái thai của thuốc này.
Tuy nhiên khi quá liều paracetamol có thể gây độc với thai vì thuốc này dễ dàng qua được nhau thai và ở thời điểm 14 tuần, bào thai đã có khả năng chuyển hoá paracetamol và tạo ra NAPQI. Việc chậm trễ điều trị có thể dẫn đến tử vong của bào thai.
Do đó, người ta khuyến cáo dùng NAC sớm khi người mẹ dùng một lượng paracetamol có thể gây ngộ độc trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm nồng độ paracetamol trong máu.
- Người nghiện rượu: Những người nghiện rượu khi dùng quá liều paracetamol có nguy cơ ngộ độc cao hơn và một số nghiên cứu cũng thấy tỷ lệ tử vong cao hơn người bình thường.. Tính dễ bị ngộ độc paracetamol ở đây có lẽ do dự trữ glutathione bị giảm khi nghiện rượu và lượng NAPQI tạo ra nhiều hơn do hiện tượng entanol gây cảm ứng hệ enzym cytocrom P450.
- Quá liều paracetamol kéo dài: Liều paracetamol dùng hàng ngày được khuyến cáo là không quá 60 – 80mg/ kg/ ngày và không được quá 4gam/ ngày với người lớn, không quá 80mg/ kg với trẻ em. Khi dùng với liều cao hơn kéo dài có thể gây ngộ độc.
- Quá liều mạn tính paracetamol thường do sai lầm về điều trị trong các hoàn cảnh sau: Bệnh nhân tăng dần liều hàng ngày do tin rằng thuốc an toàn, sử dụng thêm các biệt dược khác có cũng chứa paracetamol hoặc bệnh nhân là trẻ em nhưng lại dùng các biệt dược chứa paracetamol của người lớn.
- Một số đối tượng có nguy cơ cao:
Những bệnh nhân nhin đói: do chuyển hoá paracetamol theo con đường glucuronit hoá bị giảm và tăng chuyển hoá qua hệ cytocrom P450, dẫn tới việc tạo ra nhiều NAPQI hơn.
Uống rượu trong vòng 5 ngày trước đó hoặc nghiện rượu: do ethanol gây cảm ứng hệ enzym cytocrom P450 và lượng glutathione bị cạn kiệt do dùng rượu liên tục. Hơn nữa, ngộ độc paracetamol ở người nghiện rượu có thể dễ bị bỏ qua do hiện tượng tăng transaminase được nghĩ là do nghiện rượu.
Tóm lại, dù paracetamol là một thuốc khá an toàn và được bán rộng rãi trên thị trường với rất nhiều tên biệt dược khác nhau, thì chúng ta cũng không nên tự ý dùng thuốc ,nhất là trong những trường hợp đặc biệt như phụ nữ có thai hay người nghiện rượu, trước khi sử dụng dù trong bất kỳ hoàn cảnh nào cũng nên tham khảo ý kiến của bác sỹ hoặc nhân viên y tế.
theo http://www.benhhoctieuhoa.com
1. Quá trình chuyển hóa
Với liều điều trị, sau uống khoảng 1 giờ thuốc được hấp thu hoàn toàn. Khi dùng quá liều, thuốc được hấp thu hết sau 4 giờ, ngoại trừ khi bệnh nhân uống đồng thời các thuốc làm chậm quá trình rỗng dạ dày và khi thuốc ở dạng giải phóng chậm thì thời gian hấp thu lâu hơn..
Thuốc được chuyển hoá ở gan với một tốc độ đều đặn. Quá trình chuyển hoá thuốc là căn nguyên dẫn đến ngộ độc. Paracetamol là một trường hợp hiếm hoi về tình trạng nhiễm độc thuốc do gan (ngược hẳn với hoạt động khử độc bình thường của gan). 90% thuốc được chuyển hoá theo con đường sunphat hoá và glucuronit hoá, phần còn lại được hệ enzym cytochrome P-450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan).
Hoạt động chuyển hoá phụ thuộc theo tuổi, ở tuổi càng nhỏ thì chuyển hoá theo con đường sunphat càng nhiều, đến 12 tuổi thì chuyển hoá paracetamol ở trẻ em giống người lớn. Một chất chuyển hoá do hệ enzym cytochrome P-450 giải phóng là N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) gắn với màng tế bào gan và nếu không bị trung hoà bởi các chất chống ôxy hoá thì sẽ gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào.
Glutathione của gan là chất chống ôxy hoá chủ yếu, chất này gắn và trung hoà NAPQI. Khi quá liều paracetamol thì kho dự trữ glutathione bị cạn kiệt dần và nếu thiếu hụt mất trên 70% số lượng bình thường thì NAPQI không bị trung hoà và sẽ gây tổn thương cho tế bào gan.
Về mặt lý thuyết, tất cả các chất ảnh hưởng hệ enzym này đều ảnh hưởng đến lượng NAPQI tạo ra. Các chất có thể gây cảm ứng với hệ enzym này bào gồm ethanol, INH, rifampin, phenytoin, carbamazepine, khói thuốc lá và thực phẩm hun bằng than củi..
Những người dùng thuốc chống động kinh kéo dài, nghiện rượu, dùng thuốc chống lao kéo dài có diễn biến của quá liều paracetamol tồi hơn đối tượng khác. Trẻ em dưới 5 tuổi tỏ ra có khả năng đề kháng với các tác dụng độc của paracetamol, nguyên nhân người ta chưa rõ.
2. Sử dụng trong những trường hợp đặc biệt.
Với những đặc điểm chuyển hóa nhưu trên cần hết sức thận trọng khi sử dụng paracetamol, nhất là trong những trường hợp đặc biệt.
- Phụ nữ có thai: Paracetamol là thuốc hạ sốt giảm đau được khuyên dùng ở phụ nữ có thai, người ta chưa thấy có tác dụng gây quái thai của thuốc này.
Tuy nhiên khi quá liều paracetamol có thể gây độc với thai vì thuốc này dễ dàng qua được nhau thai và ở thời điểm 14 tuần, bào thai đã có khả năng chuyển hoá paracetamol và tạo ra NAPQI. Việc chậm trễ điều trị có thể dẫn đến tử vong của bào thai.
Do đó, người ta khuyến cáo dùng NAC sớm khi người mẹ dùng một lượng paracetamol có thể gây ngộ độc trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm nồng độ paracetamol trong máu.
- Người nghiện rượu: Những người nghiện rượu khi dùng quá liều paracetamol có nguy cơ ngộ độc cao hơn và một số nghiên cứu cũng thấy tỷ lệ tử vong cao hơn người bình thường.. Tính dễ bị ngộ độc paracetamol ở đây có lẽ do dự trữ glutathione bị giảm khi nghiện rượu và lượng NAPQI tạo ra nhiều hơn do hiện tượng entanol gây cảm ứng hệ enzym cytocrom P450.
- Quá liều paracetamol kéo dài: Liều paracetamol dùng hàng ngày được khuyến cáo là không quá 60 – 80mg/ kg/ ngày và không được quá 4gam/ ngày với người lớn, không quá 80mg/ kg với trẻ em. Khi dùng với liều cao hơn kéo dài có thể gây ngộ độc.
- Quá liều mạn tính paracetamol thường do sai lầm về điều trị trong các hoàn cảnh sau: Bệnh nhân tăng dần liều hàng ngày do tin rằng thuốc an toàn, sử dụng thêm các biệt dược khác có cũng chứa paracetamol hoặc bệnh nhân là trẻ em nhưng lại dùng các biệt dược chứa paracetamol của người lớn.
- Một số đối tượng có nguy cơ cao:
Những bệnh nhân nhin đói: do chuyển hoá paracetamol theo con đường glucuronit hoá bị giảm và tăng chuyển hoá qua hệ cytocrom P450, dẫn tới việc tạo ra nhiều NAPQI hơn.
Uống rượu trong vòng 5 ngày trước đó hoặc nghiện rượu: do ethanol gây cảm ứng hệ enzym cytocrom P450 và lượng glutathione bị cạn kiệt do dùng rượu liên tục. Hơn nữa, ngộ độc paracetamol ở người nghiện rượu có thể dễ bị bỏ qua do hiện tượng tăng transaminase được nghĩ là do nghiện rượu.
Tóm lại, dù paracetamol là một thuốc khá an toàn và được bán rộng rãi trên thị trường với rất nhiều tên biệt dược khác nhau, thì chúng ta cũng không nên tự ý dùng thuốc ,nhất là trong những trường hợp đặc biệt như phụ nữ có thai hay người nghiện rượu, trước khi sử dụng dù trong bất kỳ hoàn cảnh nào cũng nên tham khảo ý kiến của bác sỹ hoặc nhân viên y tế.
theo http://www.benhhoctieuhoa.com
Thuốc điều trị sán
Trong những năm gần đây, dường như mọi người dân mới chỉ dành nhiều sự quan tâm đến bệnh lý do giun gây ra mà quên đi bệnh lý sán gây lên. Do đó trong phạm vi bài viết này đề cập đến một vài nét cơ bản về bệnh do sán gây ra và phương thức điều trị.
1. Biểu hiện của bệnh do sán gây ra như thế nào?
Hiện có hai nhóm sán gây bệnh ở người là sán lá và sán dây, trong đó sán lá là các loài sán có thân dẹt, ký sinh và gây bệnh ở người và một số động vật, tùy theo bị trí ký sinh mà có các tên gọi khác nhau như sán là gan nhỏ, sán lá gan lớn, sán lá phổi, sán lá ruột;
còn sán dây là những loài sán có thân dẹt gồm nhiều đốt sán nối liền với nhau có thể dài tới hàng mét, có hai loài gây bệnh ở người là sán dây lợn (vật chủ phụ là lợn) và sán dây bò ( vật chủ phụ là bò), con sán trưởng thành ký sinh ở người nên người đóng vai trò là vật chủ chính; riêng với sán dây lợn nếu người ăn phải trứng sán thì có thể mắc bệnh sán ấu trùng hay còn gọi là người gạo.
Cũng giống như các bệnh lý do giun, bệnh do sán gây ra có liên quan mật thiết với đặc điểm sinh thái và tập quán sinh họat ăn uống của người dân. Vùng ngập nước và thường ăn gỏi cá sẽ dễ mắc sán lá gan; vùng nuôi lợn hay chăn thả, kết hợp ăn rau sống hoặc thịt lợn sống thì dễ bị bệnh sán lợn; hay ăn lẩu nhúng, bò tái thì dễ bị sán dây bò... triệu chứng của bệnh phụ thuộc vào loài sán gây bệnh.
Nếu do sán lá gan thì thường có các biểu hiện như vàng da, viêm túi mật, viêm gan thậm chí có thể dẫn đến xơ gan.
Bệnh sán lá phổi gây ra ho nhiều, đôi khi khạc đờm lẫn máu rất dễ nhầm với lao phổi.
Sán lá ruột gây ra tình trạng rối loạn tiêu hóa, suy dinh dưỡng, phù nề
Nguy hiểm nhất là bệnh do ấu trùng sán lợn, tùy thuộc vào vị trí các nang sán ấu trùng ký sinh ở vị trí nào mà gây nên các biểu hiện tương ứng. Ví dụ nang sán ký sinh ở mắt thì có thể làm giảm thị lực hoặc mù, nang sán có nhiều trong não thì có thể gây động kinh...
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố đặc điểm dịch tễ và các xét nghiệm chuyên biệt.
2. Điều trị như thế nào?
Điều trị bệnh sán hiện nay không mấy khó khăn nếu được phát hiện sớm, hiện có nhiều dược chất có tác dụng tốt và độc tính thấp hơn các thuốc trước đây. Các thuốc điều trị sán có nhiều như Flubendazol, Niclosamid, Cloroquin, Praziquantel...ở đây chỉ đề cập đến hai thuốc đặc hiệu trong điều trị sán
Praziquantel: hiện nay được coi là một thuốc điều trị sán phổ rộng, có tác dụng với nhiều loại sán, tuy nhiên cơ chế tác dụng của thuốc thì chưa rõ.tuy chưa có tài liệu nào để cập đến hiện tượng gây quái thai và gây độc bào thai ở động vật cũng như ở người, nhưng tốt nhất cũng không nên dùng thuốc cho đến khi sinh xong; tương tự thuốc bài tiết qua sữa nên cũng không sử dụng với người cho con bú, nếu nhất định phải sử dụng thì ngừng cho con bú trong thời gian uống thuốc và 72h tiếp theo sau khi ngừng uống thuốc.
Các biểu hiện không mong muốn thường gặp khi dùng thuốc là chóng mặt, đau đầu, đau chân tay, đau bụng.. tuy nhiên chỉ ở mức độ trung bình hoặc thoảng qua. Điều cần lưu ý, các thuốc như phenytoin, carbamazepin, dexamethason khi sử dụng cùng praziquantel có thể làm giảm nồng độ của praziquantel trong huyết tương từ 10 – 50%.
Niclosamid: thuốc được đưa vào điều trị giun sán từ những năm 1960, nó đặc biệt có hiệu quả với các loại sán dây. Hiện tại cơ chế tác dụng của thuốc vẫn chưa biết rõ, tuy nhiên các tài liệu đều khẳng định đây là thuốc an toàn và hiệu quả.
Thuốc được chỉ định điều trị các loại bệnh do sán dây như sán bò, sán lợn cũng như một số loại sán dây khác; tuy nhiên để điều trị ấu trùng sán lợn thì praziquantel hiệu quả hơn.
Thuốc có thể được chỉ định điều trị cho cả phụ nữ có thai và phụ nữ cho con bú mà vẫn bảo đảm an toàn nhất là trong các trường hợp mắc bệnh sán lợn do bệnh nhân có nguy cơ cao chuyển thành bệnh sán ấu trùng. Niclosamid hầu như không gây tác dụng phụ đặc biệt nào, có thể gặp một số biểu hiện rối loạn tiêu hóa nhẹ như buồn nôn và nôn, đau bụng, tiêu chảy.
Cần chú ý, không được dùng thuốc cùng với các thuốc gây nôn vì có thể gây tình tràng trào ngược các đốt sán lên đường tiêu hóa gây tai biến mắc bệnh ấu trùng, cũng vì vậy để đề phòng tình huống này khi tẩy bằng Niclosamid nên cho bệnh nhân uống thuốc chống nôn trước đó, và sau 3 – 4h thì cho bệnh nhân uống thuốc tẩy.
1. Biểu hiện của bệnh do sán gây ra như thế nào?
Hiện có hai nhóm sán gây bệnh ở người là sán lá và sán dây, trong đó sán lá là các loài sán có thân dẹt, ký sinh và gây bệnh ở người và một số động vật, tùy theo bị trí ký sinh mà có các tên gọi khác nhau như sán là gan nhỏ, sán lá gan lớn, sán lá phổi, sán lá ruột;
còn sán dây là những loài sán có thân dẹt gồm nhiều đốt sán nối liền với nhau có thể dài tới hàng mét, có hai loài gây bệnh ở người là sán dây lợn (vật chủ phụ là lợn) và sán dây bò ( vật chủ phụ là bò), con sán trưởng thành ký sinh ở người nên người đóng vai trò là vật chủ chính; riêng với sán dây lợn nếu người ăn phải trứng sán thì có thể mắc bệnh sán ấu trùng hay còn gọi là người gạo.
Cũng giống như các bệnh lý do giun, bệnh do sán gây ra có liên quan mật thiết với đặc điểm sinh thái và tập quán sinh họat ăn uống của người dân. Vùng ngập nước và thường ăn gỏi cá sẽ dễ mắc sán lá gan; vùng nuôi lợn hay chăn thả, kết hợp ăn rau sống hoặc thịt lợn sống thì dễ bị bệnh sán lợn; hay ăn lẩu nhúng, bò tái thì dễ bị sán dây bò... triệu chứng của bệnh phụ thuộc vào loài sán gây bệnh.
Nếu do sán lá gan thì thường có các biểu hiện như vàng da, viêm túi mật, viêm gan thậm chí có thể dẫn đến xơ gan.
Bệnh sán lá phổi gây ra ho nhiều, đôi khi khạc đờm lẫn máu rất dễ nhầm với lao phổi.
Sán lá ruột gây ra tình trạng rối loạn tiêu hóa, suy dinh dưỡng, phù nề
Nguy hiểm nhất là bệnh do ấu trùng sán lợn, tùy thuộc vào vị trí các nang sán ấu trùng ký sinh ở vị trí nào mà gây nên các biểu hiện tương ứng. Ví dụ nang sán ký sinh ở mắt thì có thể làm giảm thị lực hoặc mù, nang sán có nhiều trong não thì có thể gây động kinh...
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố đặc điểm dịch tễ và các xét nghiệm chuyên biệt.
2. Điều trị như thế nào?
Điều trị bệnh sán hiện nay không mấy khó khăn nếu được phát hiện sớm, hiện có nhiều dược chất có tác dụng tốt và độc tính thấp hơn các thuốc trước đây. Các thuốc điều trị sán có nhiều như Flubendazol, Niclosamid, Cloroquin, Praziquantel...ở đây chỉ đề cập đến hai thuốc đặc hiệu trong điều trị sán
Praziquantel: hiện nay được coi là một thuốc điều trị sán phổ rộng, có tác dụng với nhiều loại sán, tuy nhiên cơ chế tác dụng của thuốc thì chưa rõ.tuy chưa có tài liệu nào để cập đến hiện tượng gây quái thai và gây độc bào thai ở động vật cũng như ở người, nhưng tốt nhất cũng không nên dùng thuốc cho đến khi sinh xong; tương tự thuốc bài tiết qua sữa nên cũng không sử dụng với người cho con bú, nếu nhất định phải sử dụng thì ngừng cho con bú trong thời gian uống thuốc và 72h tiếp theo sau khi ngừng uống thuốc.
Các biểu hiện không mong muốn thường gặp khi dùng thuốc là chóng mặt, đau đầu, đau chân tay, đau bụng.. tuy nhiên chỉ ở mức độ trung bình hoặc thoảng qua. Điều cần lưu ý, các thuốc như phenytoin, carbamazepin, dexamethason khi sử dụng cùng praziquantel có thể làm giảm nồng độ của praziquantel trong huyết tương từ 10 – 50%.
Niclosamid: thuốc được đưa vào điều trị giun sán từ những năm 1960, nó đặc biệt có hiệu quả với các loại sán dây. Hiện tại cơ chế tác dụng của thuốc vẫn chưa biết rõ, tuy nhiên các tài liệu đều khẳng định đây là thuốc an toàn và hiệu quả.
Thuốc được chỉ định điều trị các loại bệnh do sán dây như sán bò, sán lợn cũng như một số loại sán dây khác; tuy nhiên để điều trị ấu trùng sán lợn thì praziquantel hiệu quả hơn.
Thuốc có thể được chỉ định điều trị cho cả phụ nữ có thai và phụ nữ cho con bú mà vẫn bảo đảm an toàn nhất là trong các trường hợp mắc bệnh sán lợn do bệnh nhân có nguy cơ cao chuyển thành bệnh sán ấu trùng. Niclosamid hầu như không gây tác dụng phụ đặc biệt nào, có thể gặp một số biểu hiện rối loạn tiêu hóa nhẹ như buồn nôn và nôn, đau bụng, tiêu chảy.
Cần chú ý, không được dùng thuốc cùng với các thuốc gây nôn vì có thể gây tình tràng trào ngược các đốt sán lên đường tiêu hóa gây tai biến mắc bệnh ấu trùng, cũng vì vậy để đề phòng tình huống này khi tẩy bằng Niclosamid nên cho bệnh nhân uống thuốc chống nôn trước đó, và sau 3 – 4h thì cho bệnh nhân uống thuốc tẩy.
(Nguồn skds.vn)
Phương pháp mới điều trị viêm gan B mãn tính
FDA phê chuẩn phương pháp mới
điều trị viêm gan B mãn tính ở người lớn
điều trị viêm gan B mãn tính ở người lớn
Cơ quan Quản lý Thuốc và Thực phẩm (FDA) Mỹ đã cho phép dùng Tyzeka (telbivudin) để điều trị cho người lớn bị viêm gan B mạn (một bệnh nhiễm virus nặng tấn công vào gan có thể gây nhiễm suốt đời, xơ gan, thậm chí là ung thư gan; suy gan và tử vong).
Tyzeka là một thực thể phân tử mới - thuật ngữ được FDA dùng để mô tả một thuốc có chứa hoạt chất chưa từng được phép bán dưới bất kỳ dạng nào ở Mỹ. Uớc tính có khoảng 70.000 người Mỹ bị viêm gan B mạn tính và khoảng 5.000 người trong số này sẽ chết do các biến chứng của bệnh trong một năm. Tyzeka đã mang đến một lựa chọn khác để điều trị cho những bệnh nhân này. Tyzeka là thuốc do công ty Novartis Pharma Stein AG, Stein (Thụy Sỹ) sản xuất và hiện đang được Idenix Pharmaceuticals, Inc., Cambridge, MA. tiếp thị và phân phối.
Tyzeka được nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng quốc tế kéo dài một năm trên 1.367 bệnh nhân bị viêm gan B mạn tính. 3/4 số người tham gia thử nghiệm là nam giới và tất cả đều từ 16 tuổi trở lên.
Thử nghiệm đã đưa ra bằng chứng về hiệu quả chống virus, bao gồm ức chế virus viêm gan B và cải thiện tình trạng viêm gan tương đương Epivir-HBV (lamivudin) - một trong năm thuốc khác đã được cho phép để điều trị bệnh nhân bị HBV mạn tính. Tyzeka không chữa khỏi được viêm gan B và lợi ích của việc điều trị dài ngày còn chưa rõ. Dùng Tyzeka không làm giảm nguy cơ lây nhiễm HBV cho người khác qua sinh hoạt tình dục hoặc qua đường máu.
Trong các nghiên cứu lâm sàng, Tyzeka được dung nạp tốt, hầu hết các tác dụng phụ là nhẹ tới vừa. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là tăng CPK (creatinin phosphokinase - một men có trong mô cơ và là chất chỉ báo sự giáng hóa của mô cơ), nhiễm trùng đường hô hấp trên, mệt mỏi, đau đầu, đau bụng và ho. Sau vài tuần đến vài tháng sử dụng Tyzeka, một số bệnh nhân có triệu chứng từ đau cơ thoáng qua tới yếu cơ.
Những người bị yếu cơ có sự cải thiện đáng kể khi ngừng dùng Tyzeka. Các bệnh nhân chỉ nên ngừng sử dụng Tyzeka sau khi thảo luận kỹ với bác sỹ. Vì như đã xảy ra với các dạng điều trị viêm gan B khác, một số bệnh nhân khi ngừng sử dụng Tyzeka bệnh trở nên nặng đột ngột. Chính vì vậy, những bệnh nhân ngừng sử dụng Tyzeka cần được bác sỹ theo dõi chặt chẽ ít nhất là vài tháng.
Trong các thuốc cùng nhóm với Tyzeka, đã có báo cáo về một số trường hợp nhiễm acid lactic gan to và tích mỡ trong gan; bao gồm cả các ca tử vong.
(Theo FDA, 25/10/2006)
Sử dụng an toàn Domperidol
Domperidol là thuốc chống nôn ức chế thụ thể dopamin, không thấm qua hàng rào máu não, không ức chế các thụ thể dopamin ở não, do đó hạn chế được tác dụng không mong muốn trên hệ thần kinh trung ương.
1. Ưu điểm của thuốc
Domperidol chỉ ức chế các thụ thể dopamin ngoại biên, kích thích nhu động của ống tiêu hoá, làm tăng trương lực và biên độ mở rộng của cơ thắt môn vị sau khi ăn nhưng lại không gây ảnh hưởng đến sự bài tiết của dạ dày.
Thường dùng để chống buồn nôn và nôn do dùng thuốc (như thuốc chống động kinh levodopa và bromocriptin, thuốc chống gián phân trong điều trị ung thư); dự phòng nôn và buồn nôn sau khi thẩm phân lọc máu; chống một số biểu hiện của rối loạn gan - đường tiêu hoá: đầy bụng, chướng nặng vùng thượng vị, ợ hơi, khó tiêu sau bữa ăn (do thức ăn chậm xuống ruột), trào ngược dạ dày thực quản (nhờ tăng cường, mở rộng biên độ cơ thắt môn vị).
Domperidol ít có khả năng gây ra rối loạn ngoại tháp (rối loạn vận động và phối hợp vận động, đi lại chậm chạp, mất thăng bằng, nhai chậm, nói chậm, từng tiếng một..), ít có khả năng gây mất tập trung, buồn ngủ.
Chỉ khi có rối loạn tính thấm của hàng rào máu - não thì có thể gây hiện tượng này. Rối loạn tính thấm hàng rào máu- não xảy ra ở trẻ đẻ non, khi có tổn thương màng não hay dùng thuốc quá liều.
Domperidol có thể dùng cho người bị Parkinson nhưng chỉ trong trường hợp không có các biện pháp chống nôn khác an toàn hơn; trong trường hợp này cũng không được dùng kéo dài quá 12 tuần.
2. Một vài chú ý
Domperidol hấp thu qua đường ruột, bị biến đổi nhanh ở ruột và gan nên sinh khả dụng còn lại thấp. Muốn có hiệu quả cần uống trước bữa ăn 15-30 phút, với một liều cao đủ mức cần thiết, cứ cách mỗi 4-8giờ uống một lần 10-20 mg (liều tối đa người lớn 1mg/kg). Dùng đường tiêm tĩnh mạch có sinh khả dụng cao, hiệu lực nhanh, song dễ gây tai biến (như gây hiện tượng xoắn đỉnh).
Không nên dùng đường tiêm tĩnh mạch đặc biệt với người loạn nhịp tim hoặc hạ kali huyết, người đang hoá trị ung thư (nếu dùng thì phải truyền rất chậm, không truyền một lần cả tổng liều trong ngày). Nhiều nước đã cấm dùng đường tiêm tĩnh mạch. Đường tiêm bắp có hiệu lực như đường uống, chỉ dùng khi cần thiết (lúc người bệnh không uống được).
Domperidol làm tăng nhu động ruột nên không được dùng cho người có tắc ruột cơ học, có chảy máu đường tiêu hoá. ở người suy thận, chu kỳ bán huỷ dài hơn nhưng domperidol không tích lũy dưới dạng nguyên, gây độc.
Để chắc chắn, người suy thận chỉ nên dùng liều bằng 30-50% liều người khoẻ mạnh, chia ra uống nhiều lần trong ngày.
Thuốc làm tăng tiết prolactin gây chảy sữa, đau đầu vú, vú to, gây rối loạn kinh nguyệt khi dùng liều cao, dài ngày. Chưa có bằng chứng gây quái thai, nhưng cũng chưa có thông tin đầy đủ về độ an toàn cho thai, bài tiết qua sữa với nồng độ thấp. Vì vậy không nên dùng cho người có thai, phụ nữ cho con bú.
Với trẻ em cần có những thận trọng cần thiết. Do thuốc làm tăng nhu động ruột, nếu dùng liều không thích hợp dễ gây rối loạn tiêu hoá. Với trẻ đẻ non, trẻ có tổn thương não (do bệnh hoặc các lý do khác) tính thấm của hàng rào máu - não bị rối loạn, nếu dùng dễ bị hiện tượng ngoại tháp. Ngoài đó ra, domperidol nằm trong danh mục thuốc dễ gây hiện tượng xoắn đỉnh nên hay xảy ra các tai biến tim mạch nguy hiểm.
Những tài liệu trước đây có ghi liều dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi nhưng Dược thư Việt Nam ghi chống chỉ định cho trẻ 1 tuổi.
Trẻ em trên 1 tuổi có thể dùng nhưng tránh dùng cho các trường hợp trên. Cần tính liều cẩn thận, không dùng trong thời gian dài.
Dạng thích hợp dùng cho trẻ nhỏ là
thuốc đạn, hỗn dịch uống (5mg/ 5ml, dùng cho cả người lớn),
dạng thuốc cốm sủi bọt (gói 10mg).
Dạng viên (10mg-20mg) chỉ dành dùng cho người lớn.
Trẻ em nôn do nhiều lý do có khi không cần dùng thuốc, hoặc có thể chọn dùng các thuốc khác vẫn có hiệu quả và ít độc hơn. Chỉ dùng domperidol khi thật cần thiết và khi không có thuốc tốt hơn thay thế.
Domperidol bị các thuốc kháng cholinergic ức chế làm giảm hiệu lực. Nếu cần phối hợp thì dùng domperidol trước sau đó mới dùng kháng cholinergic. Tương tự, nếu cần phối hợp với các thuốc kháng acid hay ức chế tiết acid thì phải dùng thuốc này sau bữa ăn và dùng domperidol trước bữa ăn .
Ngộ độc domperidol xảy ra là do dùng không đúng chỉ định với một số đối tượng (đặc biệt là với trẻ em) khi dùng không đúng liều, đúng thời gian. Chỉ khi dùng đúng chỉ định, đúng cách, trong giới hạn liều cần thiết, không kéo dài sẽ hiệu quả và an toàn.
theo http://www.benhhoctieuhoa.com
1. Ưu điểm của thuốc
Domperidol chỉ ức chế các thụ thể dopamin ngoại biên, kích thích nhu động của ống tiêu hoá, làm tăng trương lực và biên độ mở rộng của cơ thắt môn vị sau khi ăn nhưng lại không gây ảnh hưởng đến sự bài tiết của dạ dày.
Thường dùng để chống buồn nôn và nôn do dùng thuốc (như thuốc chống động kinh levodopa và bromocriptin, thuốc chống gián phân trong điều trị ung thư); dự phòng nôn và buồn nôn sau khi thẩm phân lọc máu; chống một số biểu hiện của rối loạn gan - đường tiêu hoá: đầy bụng, chướng nặng vùng thượng vị, ợ hơi, khó tiêu sau bữa ăn (do thức ăn chậm xuống ruột), trào ngược dạ dày thực quản (nhờ tăng cường, mở rộng biên độ cơ thắt môn vị).
Domperidol ít có khả năng gây ra rối loạn ngoại tháp (rối loạn vận động và phối hợp vận động, đi lại chậm chạp, mất thăng bằng, nhai chậm, nói chậm, từng tiếng một..), ít có khả năng gây mất tập trung, buồn ngủ.
Chỉ khi có rối loạn tính thấm của hàng rào máu - não thì có thể gây hiện tượng này. Rối loạn tính thấm hàng rào máu- não xảy ra ở trẻ đẻ non, khi có tổn thương màng não hay dùng thuốc quá liều.
Domperidol có thể dùng cho người bị Parkinson nhưng chỉ trong trường hợp không có các biện pháp chống nôn khác an toàn hơn; trong trường hợp này cũng không được dùng kéo dài quá 12 tuần.
2. Một vài chú ý
Domperidol hấp thu qua đường ruột, bị biến đổi nhanh ở ruột và gan nên sinh khả dụng còn lại thấp. Muốn có hiệu quả cần uống trước bữa ăn 15-30 phút, với một liều cao đủ mức cần thiết, cứ cách mỗi 4-8giờ uống một lần 10-20 mg (liều tối đa người lớn 1mg/kg). Dùng đường tiêm tĩnh mạch có sinh khả dụng cao, hiệu lực nhanh, song dễ gây tai biến (như gây hiện tượng xoắn đỉnh).
Không nên dùng đường tiêm tĩnh mạch đặc biệt với người loạn nhịp tim hoặc hạ kali huyết, người đang hoá trị ung thư (nếu dùng thì phải truyền rất chậm, không truyền một lần cả tổng liều trong ngày). Nhiều nước đã cấm dùng đường tiêm tĩnh mạch. Đường tiêm bắp có hiệu lực như đường uống, chỉ dùng khi cần thiết (lúc người bệnh không uống được).
Domperidol làm tăng nhu động ruột nên không được dùng cho người có tắc ruột cơ học, có chảy máu đường tiêu hoá. ở người suy thận, chu kỳ bán huỷ dài hơn nhưng domperidol không tích lũy dưới dạng nguyên, gây độc.
Để chắc chắn, người suy thận chỉ nên dùng liều bằng 30-50% liều người khoẻ mạnh, chia ra uống nhiều lần trong ngày.
Thuốc làm tăng tiết prolactin gây chảy sữa, đau đầu vú, vú to, gây rối loạn kinh nguyệt khi dùng liều cao, dài ngày. Chưa có bằng chứng gây quái thai, nhưng cũng chưa có thông tin đầy đủ về độ an toàn cho thai, bài tiết qua sữa với nồng độ thấp. Vì vậy không nên dùng cho người có thai, phụ nữ cho con bú.
Với trẻ em cần có những thận trọng cần thiết. Do thuốc làm tăng nhu động ruột, nếu dùng liều không thích hợp dễ gây rối loạn tiêu hoá. Với trẻ đẻ non, trẻ có tổn thương não (do bệnh hoặc các lý do khác) tính thấm của hàng rào máu - não bị rối loạn, nếu dùng dễ bị hiện tượng ngoại tháp. Ngoài đó ra, domperidol nằm trong danh mục thuốc dễ gây hiện tượng xoắn đỉnh nên hay xảy ra các tai biến tim mạch nguy hiểm.
Những tài liệu trước đây có ghi liều dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi nhưng Dược thư Việt Nam ghi chống chỉ định cho trẻ 1 tuổi.
Trẻ em trên 1 tuổi có thể dùng nhưng tránh dùng cho các trường hợp trên. Cần tính liều cẩn thận, không dùng trong thời gian dài.
Dạng thích hợp dùng cho trẻ nhỏ là
thuốc đạn, hỗn dịch uống (5mg/ 5ml, dùng cho cả người lớn),
dạng thuốc cốm sủi bọt (gói 10mg).
Dạng viên (10mg-20mg) chỉ dành dùng cho người lớn.
Trẻ em nôn do nhiều lý do có khi không cần dùng thuốc, hoặc có thể chọn dùng các thuốc khác vẫn có hiệu quả và ít độc hơn. Chỉ dùng domperidol khi thật cần thiết và khi không có thuốc tốt hơn thay thế.
Domperidol bị các thuốc kháng cholinergic ức chế làm giảm hiệu lực. Nếu cần phối hợp thì dùng domperidol trước sau đó mới dùng kháng cholinergic. Tương tự, nếu cần phối hợp với các thuốc kháng acid hay ức chế tiết acid thì phải dùng thuốc này sau bữa ăn và dùng domperidol trước bữa ăn .
Ngộ độc domperidol xảy ra là do dùng không đúng chỉ định với một số đối tượng (đặc biệt là với trẻ em) khi dùng không đúng liều, đúng thời gian. Chỉ khi dùng đúng chỉ định, đúng cách, trong giới hạn liều cần thiết, không kéo dài sẽ hiệu quả và an toàn.
theo http://www.benhhoctieuhoa.com
Thứ Sáu, 20 tháng 2, 2009
Giáo trình dược lý
Chương 1. Dược lý đại cương
1. Giới thiệu môn học
2. Dược động học
3. Dược lực học
4. Những yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của dược phẩm
5. Thông tin về một loại thuốc
Chương 2. Thuốc tác động trên hệ thần kinh
Chương 3. Thuốc kháng sinh
Chương 4. Thuốc khử trùng và thuốc sát trùng
Chương 5. Thuốc trị ký sinh trùng và nấm
Chương 6. Thuốc kháng viêm và kháng Histamin
Chương 7. Thuốc tác động lên hệ máu
Chương 8. Thuốc tác động lên hệ hô hấp và tiêu hoá
Chương 9. Thuốc tác động lên hệ sinh dục và tiết niệu
links download
http://www.fileden.com/files/2009/1/15/2268793/Giao_trinh_duoc_ly.rar
theo ykhoavn.net
1. Giới thiệu môn học
2. Dược động học
3. Dược lực học
4. Những yếu tố ảnh hưởng đến tác dụng của dược phẩm
5. Thông tin về một loại thuốc
Chương 2. Thuốc tác động trên hệ thần kinh
Chương 3. Thuốc kháng sinh
Chương 4. Thuốc khử trùng và thuốc sát trùng
Chương 5. Thuốc trị ký sinh trùng và nấm
Chương 6. Thuốc kháng viêm và kháng Histamin
Chương 7. Thuốc tác động lên hệ máu
Chương 8. Thuốc tác động lên hệ hô hấp và tiêu hoá
Chương 9. Thuốc tác động lên hệ sinh dục và tiết niệu
links download
http://www.fileden.com/files/2009/1/15/2268793/Giao_trinh_duoc_ly.rar
theo ykhoavn.net
Thứ Tư, 28 tháng 1, 2009
Một số thuốc ảnh hưởng đến bài tiết sữa
Tăng nồng độ prolactin trong máu là yếu tố quyết định sự bài tiết sữa. Hầu hết các tác động của thuốc đối với quá trình tiết sữa đều thực hiện thông qua hormon này.Bình thường, sự tổng hợp và bài tiết sữa mẹ được điều hòa và kiểm soát chủ yếu thông qua prolactin, một hormon được bài tiết từ tuyến yên
Nồng độ của hormon này thường tăng cao nhất trong 2 tuần đầu sau đẻ, sau đó giảm dần và trở về mức bình thường sau 6 tháng.
Những thuốc gây ức chế tiết sữa
Một số thuốc như estrogen, testosteron, progestin, pseudoephedrin và các dẫn xuất ergot như bromocriptin, ergotamin, cabergolin được ghi nhận có khả năng gây mất sữa ở người do làm giảm bài tiết prolactin từ tuyến yên hoặc ức chế hoạt tính của hormon này trên các mô tạo sữa.
Mặc dù chưa được nghiên cứu một cách đầy đủ, nhưng có nhiều bằng chứng cho thấy estrogen, một loại nội tiết tố nữ thường dùng trong các viên tránh thai, có khả năng ức chế mạnh mẽ sự tiết sữa ở một số bà mẹ nhạy cảm với thuốc.
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy lượng sữa bài tiết bị giảm rõ rệt nếu các bà mẹ này sử dụng estrogen sớm ngay sau khi sinh. Sự thay đổi này có thể diễn ra nhanh hoặc chậm, một số trường hợp chỉ được phát hiện khi đã có thay đổi rõ rệt.
Nói chung, tất cả các bà mẹ đang cho con bú, có sử dụng viên tránh thai chứa estrogen, cần được báo trước nguy cơ gây mất sữa của thuốc để lưu ý phát hiện sớm.
Mặc dù progestin có thể gây mất sữa ở một số phụ nữ dùng thuốc này quá sớm sau khi sinh, nhưng nguy cơ này thấp hơn nhiều so với estrogen.
Do đó, khi có nhu cầu tránh thai, các bà mẹ đang nuôi con bằng sữa mẹ nên sử dụng các viên tránh thai có chứa duy nhất progestin liều thấp.
Sau sinh là khoảng thời gian việc bài tiết sữa rất nhạy cảm với tác dụng của các nội tiết tố nữ, do đó, tốt nhất các bà mẹ đang cho con bú nên tránh sử dụng các viên tránh thai trong khoảng thời gian vài tuần đến vài tháng sau khi sinh.
Một số dẫn xuất ergot có thể gây giảm nồng độ prolactin trong máu và do đó gây giảm tiết sữa. Bromocriptin, một dẫn xuất ergot thường sử dụng trong điều trị Parkinson và u tuyến vú cũng rất có hiệu quả trong việc giảm cương sữa và ức chế tiết sữa.
Cabergolin, một dẫn xuất ergot mới hơn có tác dụng tương đương bromocriptin nhưng ít tác dụng phụ hơn. Liều 1mg cabergolin sử dụng sớm ngay sau sinh hoặc 0,25mg x 2 lần mỗi ngày trong 2 ngày sẽ ức chế hoàn toàn việc tiết sữa.
Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm gần đây cho thấy, pseudoephedrin, một thuốc có tác dụng giảm phù nề cuống mũi và chống nghẹt mũi cũng có thể gây ức chế tiết sữa.
Mặc dù các nghiên cứu về tác dụng của thuốc này đối với việc tiết sữa vẫn đang tiếp tục nhưng các bà mẹ đang nuôi con vẫn nên hết sức thận trọng khi sử dụng pseudoephedrin, đặc biệt trong những tháng cuối của thời gian cho con bú, khi nguồn sữa đã giảm.
Những thuốc kích thích tiết sữa
Ở những bà mẹ bị thiếu sữa do nồng độ prolactin không đủ cao nhưng vẫn có đủ số lượng các nang tạo sữa, việc sử dụng một số thuốc ức chế các thụ cảm thể dopamin ở vùng dưới đồi như: metoclopramide, domperidon, risperidon hoặc các dẫn xuất của nhóm phenothiazin có thể gây tăng tiết prolactin từ tuyến yên và kích thích việc tạo sữa.
Metoclopramide và domperidon là hai loại thuốc được sử dụng nhiều nhất cho mục đích này.
Metoclopramide với liều thường sử dụng là 10-15mg, 3 lần mỗi ngày, làm tăng rõ rệt lượng sữa bài tiết, một số trường hợp có thể tăng gấp đôi. Lượng thuốc được bài tiết qua sữa rất nhỏ, thường không đủ để gây ảnh hưởng đối với trẻ. Các tác dụng phụ hay gặp nhất đối với bà mẹ là biểu hiện trầm cảm và co thắt dạ dày.
Domperidon cũng là một thuốc kích thích bài tiết prolactin nhưng an toàn hơn so với metoclopramide vì không qua hàng rào máu não và do đó không có các tác dụng phụ ở hệ thần kinh.
Một số nghiên cứu gần đây cho thấy, domperidon có thể làm tăng thể tích sữa khoảng 44,5% sau 7 ngày, nồng độ của thuốc trong sữa cũng rất nhỏ (khoảng 1,2 nanogam/ml).
Hiện nay, domperidon là thuốc được ưa dùng nhất cho mục đích làm tăng tiết sữa. Các dẫn xuất của nhóm phenothiazin cũng có tác dụng ức chế thụ thể dopamin nhưng do có nhiều tác dụng phụ (như gây buồn ngủ, khô miệng, run chân tay...) nên ít được sử dụng để kích thích tăng tiết sữa.
Một điều cần lưu ý là các thuốc ức chế thụ thể dopamin chỉ có hiệu quả tăng tiết sữa ở một số người có nồng độ prolactin thấp, những người có nồng độ prolactin lớn hơn 100 nanogam/ml thường không đáp ứng với nhóm thuốc này.
Nếu lượng sữa không tăng lên sau một tuần sử dụng, các thuốc kích thích tiết sữa nên được ngừng lại. Việc ngừng các thuốc này nên được tiến hành từ từ, tránh ngừng đột ngột vì có thể gây mất sữa.
Các thuốc kích thích tạo sữa có nguồn gốc thảo dược cũng thường được sử dụng, nhưng các thông tin về hiệu quả và tính an toàn còn ít. Cỏ cari đã được sử dụng thành công trong một số nghiên cứu gần đây.
Theo lamchame
Thứ Bảy, 29 tháng 11, 2008
Các loại thuốc
Nguồn: NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG - TRUNG CẤP QUÂN Y TPHCM
Dung lượng: 128.0 KB
Nội dung:
Dạng thuốc : Viên nén
Chỉ định : Điều trị hiểu quả những triệu chứng cảm thông thường , viêm mũi dị ứng , viêm mũi vận mạch , viêm màng nhầy xuất tiết do cúm , viêm xoang va các rối loạn đường hô hấp
Chống chỉ định: trong các trường hợp sau
Cao huyết áp nặng hoặc bị bệnh đọng mạch vành và ở những bệnh nhân đang sử dụng các thuốc úc chế monoamineoxidase
Không sử dụng cho những bệnh nhân quá mẫn cảm với tác đọng của các thuốc cường giao cảm khác hoặc với bất cứ thành phần nào của thuốc
Thận trọng với những bệnh nhân bi cường giáp, đái tháo đường , bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc phì đại tuyến tiền liệt ……
Cách dung : Uống
Liều dùng : 3 hay 4 lần một ngày
Người lớn ………………………………………1-2 viên
Trẻ em :
2-6 tuổi ……………………………1/2 viên
7-12 tuổi …………………………...1/2-1 viên.
hoặc theo sự hướng dẫn của thầy thuốc .
Đóng gói : Hộp 50 vỉ x 10 viên nén
Hộp 10 vỉ x 10 viên nén
Hộp 25 vỉ x 4 viên nén
Bìa kẹp 1 vỉ x 2 viên nén
Bìa kẹp 1 vỉ x 4 viên nén
Hạn dùng : 36 tháng
----------------------------------
Dang thuốc : viên nén
Chỉ định : điều trị các chứng ho do rố loạn tiết phế quản trong các chứng phế - phổi
Chống chỉ định : ho dạng suyễn .
Thông thường : Suy hô hấp ở mọi mức độ khác nhau( do thuốc có hiệu quả ức chế trên các trung tâm hô hấp và sự cần thiết , dự lại phản xạ ho )
Trẻ em dưới 5 tuổi , không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú
Liên quan đến sự hiện diện của Codein
Cách dung : uống , dùng theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc hoặc ở liều trung bình
Người lớn : Uống 2 viên x 3 lần
Trẻ em : Từ 5 – 15 tuổi ; ngày 1 – 3 viên tuỳ theo tuổi
Đóng gói : Thuốc ép trong 1 vi x 10 viên
Hộp 10 vỉ x 10 viên nén
Hộp 100 vỉ x 10viên nén
Hạn sữ dùng : 36 tháng
----------------------------------
Tên biệt hiệu : Lactomacilli đông khô
Dạng thốc : Dạng hạt gói 1g
Chỉ định : Antibio được chỉ định trọng các trường hợp
Cân bằng hệ vi sinh đường ruột bị phá vỡ do dùng kháng sinh hoá trị liệu
Loạn khuẩn ruột , táo bón , tiêu chảy , bụng trướng ,
Lên men đường ruột thất thường
Cách dung : Uống
Liều dùng : Người lớn 1gói /lần x 3lần/ ngày , trẻ em 1gói/lần x 2lần/ ngày
Liều hướng dẫn : Tiêu chảy 4 – 8g/ngày , táo bón 6g/ngày
Rối loạn đường ruột do dùng kháng sinh
Phòng ngừa 2 gói mỗi ngày
Điều trị : 4 – 8 gói mỗi ngày cho đến khi hế triệu chứng
Đóng gói : Hộp 10gói x 1 g , hộp lớn chứa 10 hộp nhỏ
Hạn dùng : 36 tháng
----------------------------------
Biệt dược ; Paracetamol
Dạng thuốc : Viên sủi 500mg
Chỉ định : Hạ sốt và giảm đau
Điều trị cơn đau nhẹ đến vừa
- Đau nữa đầu , đau dầu , đau bụng kinh , đau họng , đau cơ xương khớp , sốt và đau sau tiêm phòng , đau sau các thủ thuật nha khoa/nhổ răng , đau răng , đau trong viêm khớp mãn tính
Chống chỉ định : Không dùng cho bênh nhân quá mẫn cảm với các thành phần của thuốc
Nên hỏi ý kiến Bác Sỹ trước khi dùng thuốc này nếu như bạn được chẩn đoán là suy gan hoặc suy thận
Cách dùng va liều dùng :
Người lớn , trẻ em 12 tuổi trở lên hoà tan 1-2 vien6 trong ít nhất nửa cốc nước cho mỗi 4-6 giờ nếu cần
Không được dùng cho trẻ dưới 12 tuổi
Khoảng cách tối thiểu dùng liều lặp lại : 4 giờ
Liều dùng tối đa cho người lớn 4000mg/ngày ( 8viên/ngày )
Không dùng quá liều quy định
Hạn dùng : 36 tháng
Bảo quản : ở nhiệt độ dưới36 độ C
Chỉ định : Điều trị hiểu quả những triệu chứng cảm thông thường , viêm mũi dị ứng , viêm mũi vận mạch , viêm màng nhầy xuất tiết do cúm , viêm xoang va các rối loạn đường hô hấp
Chống chỉ định: trong các trường hợp sau
Cao huyết áp nặng hoặc bị bệnh đọng mạch vành và ở những bệnh nhân đang sử dụng các thuốc úc chế monoamineoxidase
Không sử dụng cho những bệnh nhân quá mẫn cảm với tác đọng của các thuốc cường giao cảm khác hoặc với bất cứ thành phần nào của thuốc
Thận trọng với những bệnh nhân bi cường giáp, đái tháo đường , bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc phì đại tuyến tiền liệt ……
Cách dung : Uống
Liều dùng : 3 hay 4 lần một ngày
Người lớn ………………………………………1-2 viên
Trẻ em :
2-6 tuổi ……………………………1/2 viên
7-12 tuổi …………………………...1/2-1 viên.
hoặc theo sự hướng dẫn của thầy thuốc .
Đóng gói : Hộp 50 vỉ x 10 viên nén
Hộp 10 vỉ x 10 viên nén
Hộp 25 vỉ x 4 viên nén
Bìa kẹp 1 vỉ x 2 viên nén
Bìa kẹp 1 vỉ x 4 viên nén
Hạn dùng : 36 tháng
----------------------------------
Dang thuốc : viên nén
Chỉ định : điều trị các chứng ho do rố loạn tiết phế quản trong các chứng phế - phổi
Chống chỉ định : ho dạng suyễn .
Thông thường : Suy hô hấp ở mọi mức độ khác nhau( do thuốc có hiệu quả ức chế trên các trung tâm hô hấp và sự cần thiết , dự lại phản xạ ho )
Trẻ em dưới 5 tuổi , không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú
Liên quan đến sự hiện diện của Codein
Cách dung : uống , dùng theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc hoặc ở liều trung bình
Người lớn : Uống 2 viên x 3 lần
Trẻ em : Từ 5 – 15 tuổi ; ngày 1 – 3 viên tuỳ theo tuổi
Đóng gói : Thuốc ép trong 1 vi x 10 viên
Hộp 10 vỉ x 10 viên nén
Hộp 100 vỉ x 10viên nén
Hạn sữ dùng : 36 tháng
----------------------------------
Tên biệt hiệu : Lactomacilli đông khô
Dạng thốc : Dạng hạt gói 1g
Chỉ định : Antibio được chỉ định trọng các trường hợp
Cân bằng hệ vi sinh đường ruột bị phá vỡ do dùng kháng sinh hoá trị liệu
Loạn khuẩn ruột , táo bón , tiêu chảy , bụng trướng ,
Lên men đường ruột thất thường
Cách dung : Uống
Liều dùng : Người lớn 1gói /lần x 3lần/ ngày , trẻ em 1gói/lần x 2lần/ ngày
Liều hướng dẫn : Tiêu chảy 4 – 8g/ngày , táo bón 6g/ngày
Rối loạn đường ruột do dùng kháng sinh
Phòng ngừa 2 gói mỗi ngày
Điều trị : 4 – 8 gói mỗi ngày cho đến khi hế triệu chứng
Đóng gói : Hộp 10gói x 1 g , hộp lớn chứa 10 hộp nhỏ
Hạn dùng : 36 tháng
----------------------------------
Biệt dược ; Paracetamol
Dạng thuốc : Viên sủi 500mg
Chỉ định : Hạ sốt và giảm đau
Điều trị cơn đau nhẹ đến vừa
- Đau nữa đầu , đau dầu , đau bụng kinh , đau họng , đau cơ xương khớp , sốt và đau sau tiêm phòng , đau sau các thủ thuật nha khoa/nhổ răng , đau răng , đau trong viêm khớp mãn tính
Chống chỉ định : Không dùng cho bênh nhân quá mẫn cảm với các thành phần của thuốc
Nên hỏi ý kiến Bác Sỹ trước khi dùng thuốc này nếu như bạn được chẩn đoán là suy gan hoặc suy thận
Cách dùng va liều dùng :
Người lớn , trẻ em 12 tuổi trở lên hoà tan 1-2 vien6 trong ít nhất nửa cốc nước cho mỗi 4-6 giờ nếu cần
Không được dùng cho trẻ dưới 12 tuổi
Khoảng cách tối thiểu dùng liều lặp lại : 4 giờ
Liều dùng tối đa cho người lớn 4000mg/ngày ( 8viên/ngày )
Không dùng quá liều quy định
Hạn dùng : 36 tháng
Bảo quản : ở nhiệt độ dưới36 độ C
Theo http://baigiang.bachkim.vn/presentation/show/pr_id/139565
Thứ Ba, 18 tháng 11, 2008
Các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim
Bài viết tương đối dài, mời bạn click vào "tiêu đề" hoặc "đọc thêm..." để xem toàn bộ bài viết
- Khi nghỉ tế bào cơ tim được phân cực hòan toàn, mang điện dương ở ngòai, điện âm ở trong màng
- Khi được kích thích xuất hiện điện thế hoạt động tế bào với các giai đoạn:
+ Pha 0: inon Natri vào ồ ạt trong tế bào làm tế bào được khử cục; ion natri vào kéo theo dòng calci(đúng hơn là dòng calci-natri) vào chậm. Tốc độ khử cực tối đa được thể hienẹ bằng Vmax
+ Pha 1: ion Natri tiếp tục vào nhưng chậm hơn, ion clo ra khỏi tế bào, tế bào bắt đầu quá trình tái cực
+ Pha 2: ion calci tiếp tục vào trong tế bào, chịu trách nhiệm về đường biểu hiễn hình mâm, ion kali từ trong tế bào bắt đầu ra ngòai. Có sự cân bằng giữa các ion vào và ra
+ Pha 3: quá trình tái cực diễn ra nhanh hơn, ion calci ngừng vào, ion kali tiếp tục thoát ra ngòai màng. Khi kết thúc quá trình tái cực, trong tế bào giàu ion natri và nghèo kali so với trước
+ Pha 4: đường biểu diễn thành đường thẳng kéo dài cho đến khi có một quá natri/kali bắt đầu hoạt động đưa ion natri từ trong ra ngòai và đưa ion kali từ ngòai vào trong tế bào
Điện thế hoạt động tế bào của các tế bào tự động hay tạo nhịp như các tế bào các nút, hệ His-Purkinje có những đặc điểm khác:
- Pha 4 có quá trình khử cực tâm trương chậm: giảm dòng kali ra, tăng dòng natri vào làm tế bào tích đienẹ dương nhiều hơn, nâng điện thế lên dần mức điện thế ngưỡng để tự động bắt đầu một quá trình khử cực mới
- Pha 0 diễn ra từ từ do không có ion natri vào ào ạt mà chỉ có dòng calci hoặc calci-natri chậm
- Không có pha 1
- Pha 2 không có hình mâm
Tốc độ khử cực tâm trương chậm hay tốc độ của đường biểu diễn ở pha 4 quyết định tính tự động của tế bào. Tốc độ khử cực thể hiện bằng tốc độ phát triển và biên độ của nhánh lên ở pha 0 quyết định tính dẫn truyền xung động.
Tính kích thích của tế bào phụ thuộc vào thời kỳ trơ có hiệu lực(TKTCHL) trong điện thế hoạt động tế bào(ĐTHĐTB); nếu tỷ số TKTCHL/ĐTHĐTB tăng thì tế bào được an tòan hơn, đỡ xảy ra rối loạn nhịp tim
2. Phân loại các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim
Phân loại theo Vaughan William:
* Nhóm I: Thuốc ổn định màng
Làm chậm tốc độ tăng lên của pha 0 của điện thế hoạt động, ức chế kênh nhanh natri, chúng tác động như các yếu tố làm ổn định màng
Trong nhóm này theo phân chia thành các phân nhóm theo Harrison(phân chia theo thời gian tác dụng) như sau:
- Nhóm IA: thời gian tác dụng kéo dài trung bình(3-6h)
Cơ chế:
+ ức chế kênh natri nhanh(pha 0)
+ Kéo dài thời gian tái cực qua con đường ức chế kênh kali
Gồm: Quinidin, procainamid, disopyramid
- Nhóm IB: Thời gian tác dụng tương đối ngắn(1-2h)
+ Chẹn kênh natri
+ Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ)
Gồm: Lidocain, Phenyltoin, Mexiletin, Torcainide
- Nhóm IC: Thời gian tác dụng tương đối dài(12-27h)
+ Ngăn chặn đáng kể kênh natri nhanh
+ Ảnh hưởng rất ít đến tái cực
Gồm: Flecainid, Propafenone
- Nhóm II: Các : các thuốc chẹn beta giao cảm: chúng ức chế ảnh hưởng của các tác nhân giao cảm lên điện thế hoạt động
Nó làm tăng tốc độ lên của pha 0 và làm cho chỗ dốc xuống của pha 4(tâm trương) của tế bào tạo nhịp
+ Không chọn lọc: propranolon, Timolol, Nadolol, Pindolol
+ Chọn lọc trên beta 1: Sectral, Atenolol(Tenormin), Metoprolol
- Nhóm III: kéo dài thời gian điện thế hoạt động mà không có tác động đến tốc độ lên của pha 0
Gồm: Amiodaron(BD: cordaron, Pacerone);Sotalol(BD: Betapace);Bretylium; Ibutilide(BD: Corvert)
- Nhóm IV: Thuốc chẹn kênh calci. Tác dụng lên dòng calci qua màng tế bào. Cơ chế đặc biệt này ảnh hưởng tới hoạt tính của các tế bào tạo nhịp của nút nhĩ thất nơi phụ thuộc nhiều dòng calci chậm hơn natri
+ Nhóm Phenyl alkilamin(chủ yếu tác động trên tổ chức biệt hóa): verapamin
+ Nhóm Benzothiazepin(tác dụng chủ yếu gây dãn động mạch vành): Tildiem, Dilren
+ Nhóm Dihydro pyridin(tác dụng chủ yếu gây dãn mạch ngoại vi): Adalat, Niphedipin
3. Theo dõi khi sử dụng thuốc và tác dụng phụ
Khi sử dụng thuốc nhóm I cần theo dõi PR, QRS, QTc, độ dài tăng dần dưới tác dụng của thuốc
Nhóm IA: phải ngừng thuốc khi:
- QTc kéo dài quá 25% giây so với trước điều trị
- QRS kéo dài quá 50% so với trước điều trị
Nhóm IB:
- Trên thần kinh trung ương; co giật, lú lẫn, đờ đẫn, hiếm gặp ngừng thở. Triệu chứng hết nhanh sau ngừng thuốc, có thể cần đến seduxen 10mg tiêm tĩnh mạch
- Giảm co cơ tim rõ với liều cao, thận trọng khi suy thất trái
- Đôi khi có loạn nhịp: ngừng xoang, block nhĩ thất, tăng dẫn truyền nhĩ thất hoặc nhịp nhĩ ở bệnh nhân cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ
Nhóm IC: phải ngừng thuốc khi
-PR và QRS dài > 50% so với trước điều trị
- PR > 0,3s, QRS > 0,2s
- Block 2 nhánh bó His, block nhĩ thất cấp II, cấp III
Nhóm II: chẹn beta
- Giảm co bóp cơ tim, giảm HA
- Rối loạn nhịp, đau thắt ngực khi ngừng thuốc đột ngột
- Che lấp triệu chứng hạ đường huyết
- Không dùng ở người hen phế quản, COPD, viêm mũi dị ứng
- Có thể thấy buồn nôn, nôn, choáng váng, trầm cảm, tê bì
Nhóm III:
- Lắng đọng ở giác mạc
- Nhạy cảm với ánh sáng
- Thiểu năng giáp hoặc cường giáp
- Xơ phổi
- Tim mạch: nhịp chậm, PQ, QRS, QT kéo dài hiếm gặp gây xoắn đỉnh, tăng GOT, GPT tạm thời
Nhóm IV:
- Nhịp chậm
- Block nhĩ thất
- Vô tâm thu
- Tăng đáp ứng trong hội chứng W-P-W
- Ngoại tâm thu thất tạm thời sau khi cắt cơn nhịp nhanh trên thất
- Độc với gan
- Hạ HA
4. Phối hợp thuốc
Khi phối hợp các thuốc chống loạn nhịp phải làm sao cho hiệu lực chống loạn nhịp tăng đồng thời tác dụng không tăng hoặc giảm xuống
Quy tắc hướng dẫn là hạn chế phối hợp các thuốc tương tự làm tăng tác dụng phụ:
- Các thuốc cùng phân nhóm
- Các thuốc cùng tác dụng(IA, IB)
- Các thuốc cùng kéo dài QT( nhóm IA, Sotalol, Amiodarone)
- Các thuốc cùng giảm hoạt động co cơ tim(disopyramide, chẹn beta, verapamil)
Phối hợp digoxin với quinidin, amiodaron hoặc verapamil làm giảm thải trừ digoxin qua thận, do đó phải giảm liều digoxin hàng ngày tránh gây ngộ độc
5. CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM THÔNG DỤNG
5.1. Adenosin và ATP
Adenosin là một nucleosid nội sinh có khả năng chẹn dẫn truyền nhĩ thất ở người. ATP(Adenosin triphosphat) là một tiền chất của adenosin có tác dụng trên nũt nhĩ thất và nút xoang giống tác dụng của adenosin
* Sự hình thành, chuyển hóa và tác dụng của adenosin nội sinh
Adenosin có trong tất cả các tế bào của cơ thể, hình thành từ sự thoái biến của ATP hoặc S-Adenosyl homosystein dưới tác dụng của enzym. Adenosin giúp duy trì cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy ở cơ tim và cơ quan khác.
Khi có giảm oxy mô hoặc thiếu máu cục bộ, các tế bào cơ tim tăng sản sinh adenosin. Adenosin có tĩnh dãn mạch(mạch vành và mạch ngoại vi) va giảm tiêu thụ oxy do tác dụng kháng giao cảm và làm chậm nhịp tim.
Thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn 0,6-1,5giây, của ATP 1-5 giây, do Adenosin bị thoái hóa biến thành inosin
* Tác dụng điện sinh lý của adenosin:
Có 2 loại thụ cảm thể của adenosin là A1, A2. A1 có trong nội mô và tế bào cơ trơn thành mạch, khi hoạt hóa gây dãn mạch. A1 còn có trên các tế bào dẫn truyền nút xoang, mô nhĩ và nút nhĩ thất, khi hoạt hóa nó ức chế dẫn truyền
Ở mức tế bào, adenosin hoạt hoá A1 gây kích thích kênh kali đặc hiệu trên màng tế bào kết quả là:
- Tăng khử cực các tế bào nút xoang và giảm dốc pha IV của các tế bào này
- Rút ngắn điện thế hoạt động của tế bào cơ nhĩ
Giảm độ dốc pha 0 của điện thế hoạt động của các tế bào “N” của nút nhĩ thất, do đó làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất
Tế bào thất không có kênh kali đặc hiệu nhạy cảm với adenosin do đó adenosin không ảnh hưởng đến điện thế hoạt động của các tế bào thất khi không có kích thích giao cảm. Tuy nhiên khi có dòng calci vào trong tế bào dưới tác dụng của catecholamin, tế bào thất trở nên nhạy cảm với adenosin, adenosin chẹn dòng calci này thông quá ức chế sản xuất AMPc
Tác dụng của ATP trên dẫn truyền qua nút nhĩ thất là ATP thủy phân thành Adenosin. ATP còn làm tăng trương lực phó giao cảm(adenosin không có tác dụng này)
Trên lâm sàng khi diêm Adenosin cho một người có nhịp xoang sau 10-20giây thất xuất hienẹ nhịp xoang chậm, nhịp xoang chậm kéo dài 10 giây sau đó là nhịp xoang nhanh do phản xạ giao cảm thứ phát, khoảng AH(trong điện đồ bó His) kéo dài dần và block nhĩ thất của adenosin không bị đối kháng bởi atropin.
Adenosin không ảnh hưởng lên dẫn truyền xuôi hoặc ngược qua đường dẫn truyền phụ. Ở tế bào thất adenosin chẹn dòng dẫn truyền trong tế bào do catecholamin gay ra nên làm giảm biên độ của hậu khử cực muộn, do vậy có khả năng xóa hoạt dộng nảy cò liên quan đến AMPc nội bào, điều này giải thích vì sao adenosin có thể cắt một số cơn nhịp nhanh thất do gắng sức hoặc truyền isoproterenol gây ra (các cơn nhịp nhanh thất này gọi là các cơn nhịp nhanh thất nhạy cảm adenosin thường xuất phát từ buồng tống máu thất phải hoặc đôi khi từ thất trái)
ATP có tác dụng lâm sàng giống adenosin. Sau khi tiêm tĩnh mạch, bị thanh thải khỏi tuần hòan rất nhanh do thoái biến dưới tác dụng của enzym để thành inosin, bị phosphoryl hóa thành AMP hoặc được vận chuyển vào các tế bào nội mô mạch máu và tế bào máu bởi hệ thống vận chuyển nucleotid. Do đặc điểm này nên thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn từ 1-6 giây. Đê đạt được tác dụng điện sinh lý để điều trị và chẩn đóan rối loạn nhịp phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh
* Ảnh hưởng trên huyết động
Khi tiêm adenosin tĩnh mạch nhanh huyết áp thay đổi theo 2 pha: Pha đầu tiên cả HA tâm thu và tâm trương tăng(đồng thời với chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất) sau đó giảm nhẹ(đồng thời với nhịp xoang nhanh thứ phát). Tác dụng trên huyết áp rất ngắn(<1 giây) do thời gian bán huỷ của adenosin rất ngắn
Khi truyền tĩnh mạch adenosin liên tục liều thấp, làm giảm sức cản mạch phổi và mạch máu hệ thống, tăng tần số tim và chỉ số tim
* Tương tác thuốc
- Dipiridamol làm tăng tác dụng của adenosin do ngăn cản vận chuyển adenosin vào trong tế bào
- Cacbamazepin có thể làm tăng tác dụng của adenosin
- Theophylin và các methyl xanthyl khác đối kháng cạnh tranh với adenosin tại thủ thể A1 do đó chúng làm giảm tác dụng của adenosin
- Dược động học của adenosin không bị ảnh hưởng bởi suy gan hoặc suy thận, tuy nhiên các rối loạn điện giải hay gặp trong các bệnh lý này có thể làm thay đổi đáp ứng lâm sàng của adenosin
* Tác dụng phụ của adenosin và ATP
- Khó thở, nóng bừng mặt và đau ngực. Đau ngực có thể lan theo nhiều hướng khác nhau; lên tai, vai, mặt trụ hay cánh tay, lưng hoặc bụng, có thể giống đau thắt ngưc hay loét hành tá tràng
- Hít adenosin có thể gây co thắt phế quản ở bệnh nhân hen phế quản, tác dụng phụ này không gặp khi tiêm tĩnh mạch, tuy vậy cũng nên thận trọng ở người hen phế quản hay COPD
- Hiếm gặp hơn là cảm giác lo lắng, buồn nôn, nhức đầu, vã mồ hôi, tụt HA, mờ mắt
Các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và thường dung nạp tốt ở bệnh nhân đang có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
Tác dụng trên nhịp tim: sau khi cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng adenosin có thể gặp một số rối loạn nhịp như ngừng xoang hoặc block nhĩ thất thoáng qua hoặc cả hai, ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất. Adenosin làm ngắn điện thế hoạt động của tế bào nhĩ nên có thể tạo thuận lợi cho xuất hienẹ rung nhĩ nếu có một ngoại tâm thu nhĩ đến đúng lúc
* Cắt cơn nhịp nhanh trên thất bằng Adenosin và ATP:
Adenosin va ATP có hiệu quả rất cao khi tiêm tĩnh mạch để cắt cơn nhịp nhanh trên thất do vào lại tại nút nhĩ thất, cắt cơn nhịp nhanh gồm: cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cơn nhịp nhanh do vào lại nhĩ-thất xuôi chiều hoặc ngược chiều. Adenosin và ATP giống nhau như verapamin cắt cơn vào lại này do chẹn dẫn truyền tại nút nhĩ thất
Nếu bệnh nhân có suy thất trái hoặc đang điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc có hội chứng tiền kích thích nên chọn adenosin hoặc ATP. Nếu bệnh nhân bị hen phế quản, COPD nên chọn verapamin
Chỉ nên dùng adenosin và ATP để cắt cơn nhịp nhanh trên thất khi không có rối loạn huyết động. Ở trẻ e cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, liều dùng ở trẻ em là 0,1-0,4mg/kg
* Chẩn đóan phân biệt cơn nhịp nhanh bằng adenosin
- Cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS hẹp, không có rối loạn huyết động có thể dùng adenosin hoặc ATP vừa để điều trị vừa để chẩn đóan. Adenosin cắt > 90% các cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cũng có thể cắt cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút xoang, đôi khi cắt được cả cơn nhịp nhanh nhĩ một ổ, nhưng không bao giờ cắt được rung nhĩ, cuồng nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ đa ổ.
Có thể dựa vào đáp ứng với adenosin hoặc ATP để xác định cơ chế cơn nhịp nhanh. Trong trường hợp thuốc không cắt được cơn nhịp nhanh nhĩ hay làm xuất hiện rung nhĩ và cuồng nhĩ, block nhĩ thất độ cao do thuốc gây ra sẽ làm lộ rõ những sóng rung nhĩ dễ dàng cho chẩn đóan
- Cơn nhịp nhanh đều có phức bộ QRS dãn rộng, cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS đều, rộng có thể do 1 trong các cơ chế sau:
+ Cơn nhịp nhanh trên thất(vào lại tại nút nhĩ thất, vào lại nhĩ- thất, vào lại tại nút xoang, cơn nhịp nhanh nhĩ) kèm theo dẫn truyền lệch hướng
+ Cơn nhịp nhanh thất
+ Cơn nhịp nhanh kích thích sớm, trong đó các tam tất được kích thích bởi các xung đi xuống theo một đường dẫn truyền phụ. Chẩn đóan phân biệt thường dựa vào tiền sử(bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cũ gợi ý cơn nhịp nhanh thất), điện tim ngòai cơn, điện tim trong cơn
Chẩn đóan phân biệt dựa vào adenosin và ATP như sau:
- Nếu tiêm thuốc cắt được cơn: cơn nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng hoặc cơn nhịp nhanh kích thích sớm cơ chế vào lại, đi xuống qua đường dẫn truyền phụ và đi ngược lên qua nút nhĩ thất
- Nếu tiêm thuốc không cắt được cơn nhưng gây block nhĩ thất bậc cao để lộ các sóng F là cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hướng
- Nếu tiêm thuốc không có tác dụng gì: cơn nhịp nhanh kích thích sớm mà nút nhĩ thất không phải là một bộ phận của vòng vào lại hoặc cơn nhịp nhanh thất
Adenosin và ATP có thể cắt cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin, các cơn nhịp nhanh này hiếm gặp ở người trẻ không có bệnh tim thực thể. Trong trường hợp chẩn đóan nhầm là cơn nhịp nhanh thất(do cắt được bằng adenosin) thì hậu quả cũng không đáng ngại vì các cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin đáp ứng tốt với điều trị lâu dài(ngừng tái phát) bằng verapamin
* Phát hiện bất thường của hệ thống dẫn truyền khi bệnh nhân đang có nhịp xoang bằng nghiệm pháp adenosin và ATP
- Phát hiện kích thích sớm ẩn: ở những bệnh nhân đã từng có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và đang có nhịp xoang, có thể dùng adenosin để phát hiện kích thích sớm ẩn. nếu có kích thích sớm ẩn khi tiêm adenosin, dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất bị chẹn lại, do đó xung từ nút xoang sẽ đi theo đường dẫn truyền phụ xuống thất làm xuất hiện sóng delta trên phức bộ QRS
- Phát hiện tính chất song lập của nút nhĩ thất: cơ chế của cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thấ là do tồn tại 2 đường dẫn truyền tách biệt về chức năng ở vùng cận nút nhĩ thất:
+ Một đường có vận tốc dẫn truyền nhanh và thời kỳ trơ dài
+ Một đường cso vận tốc dẫn truyền chậm và thời gian trơ ngắn
Trong cơn nhịp nhanh, khi tiêm adenosin hoặc ATP thuốc sẽ cắt cơn, chủ yếu do dẫn truyền xuống theo đường chậm. ở ngòai cơn, khi đang có nhịp xoang, tiêm ATP hay adenosin thuốc sẽ chẹn dẫn truyền theo đường nhanh. Khi đó xung từ nút xoang xuống đi theo đường chậm(biểu hiện khoảng AH kéo dài) có thể đi ngược lên theo đường nhanh khi đường này đã ra khỏi thời kỳ trơ gây khử cực nhĩ(biểu hiện sóng P đảo ngược ngay sau QRS).
Khử cực nút xoang làm chậm lần phát xung sau đó(biểu hiện khoảng PP kéo dài) hoặc gây nên cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất. Có thể sử dụng nghiệm pháp ATP(liều tăng dần từ 10-50mg) hoặc adenosin(liều tăng dần từ 1-10mg)để xác định tính chất song lập qua các dấu hiệu trên: Khoảng AH tăng ≥ 50% ms, xuất hiện sóng P đảo ngược ngay sau phức bộ QRS, khoảng PP tăng trên 70% hoặc xuất hiẹn cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất
- Xác định các bệnh nhân nhạy cảm xoang cảnh:
Hội chứng nhạy cảm xoang cảnh(HC mạch phế vị) là kết hợp của dãn mạch hệ thống và phản xạ ức chế tim(chậm nhịp hoặc vô tâm thu) khi bệnh nhân ở tư thế đứng, có cơ chế là kích thích phó giao cảm đồng thời với ngừng kích thích gaio cảm đột ngột
ATP tiêm tĩnh mạch làm tăng trương lực phế vị, có thể dùng để xác định các bệnh nhân bị HC mạch phế vị nặng cần đặt máy tạo nhịp, các bệnh nhân có ngừng tim(block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất hòan tòan) trên 10 giây nên đặt máy tạo nhịp.
5.2. Amiodaron
* CĐ:
- Loạn nhịp thất
- Các cơn tim nhanh trong hc W-P-W(tốt)
- Rung nhĩ kịch phát
* CCĐ:
- Suy nút xoang gây nhịp chậm
- Block nhĩ thất độ II, độ III hoặc nhịp chậm gây ngất
* Tác dụng phụ:
- Độc tính ở phổi(viêm phổi kẽ) nên theo dõi XQ mỗi 6 tháng 1 lần
- Lắng đọng ở giác mạc, nên khám mắt mỗi 6 tháng 1 lần
- Rối loạn chức năng tuyến giáp, cường giáp hoặc suy giáp
- Tăng các men gan SGPT
- Tim mạch: gây loạn nhịp, thúc đẩy hoặc làm nặng các rối loạn nhịp thất có thể xuất hiện nhịp chậm
- Thần kinh trung ương: mệt lả, run tay chân, cử động vô ý kém phối hợp các động tác, bệnh thần kinh ngoại vi
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón
- Da: nhạy cảm với ánh sáng, tăng sắc tố da màu nâu xanh
* Tương tác thuốc:
- Làm tăng nồng độ digoxin trong máu nên phải giảm liều digoxin đi một nửa
- Kết hợp với quinidin, dysopyramid hoặc melixitin có thể gây xoắn đỉnh
- Làm tăng tác dụng kháng đông của wafarin có thể gây tăng nồng độ phynytoin trong máu
Liều lượng:
- Liều tấn công 800-1600mg/ngày trong vòng 2 tuần, hoặc có thể 600-800mg/ngày trong một tháng, sau đó duy trì liều thường dung 400mg/ngày
- Amiodacron có thời gian bán hủy dài 20-55 ngày và có thể tồn tịa nhiều tháng trước khi bị thải trừ
* Chế phẩm và cách dùng:
- Dạng viên nén 200mg: Tấn công 800-1600mg(4-8v) trong 2 tuần
Duy trì 400mg/ngày * 5ngày/tuần
- Dạng ống tiêm 200mg: tiêm tĩnh mạch 150mg, 3-5mg/kg pha trong 250ml dung dịch glucose 5% truyền trong 20phút tới 2h, có thể lặp lại 2-3 lần/24h
5.3. Quinidin
* Hấp thu:
- Đường uống thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau 1-3h, thời gian tác dụng ít 6-8h, thuốc còn rất ít trong máu sau 24h
- Đường tiêm bắp: tác dụng sau 5-15phút, tác dụng tối đa sau 30-90 ơhút rồi giảm dần
- Đường tiêm tĩnh mạch: nồng độ đỉnh đạt nhanh hơn
Thuốc được đào thải qua gan 80-90%, qua thận 10-20%
- Nồng độ tác dụng: từ 2,5-5microgram huyết tương(2,3-5mg/dl) đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc phương pháp huỳnh quan, phương pháp huỳnh quan không chính xác vì nó đo cả sản phẩm của dưỡng của quinidin
* CĐ:
- Ngoại tâm thu nhĩ( tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất(rất tốt)
- Rung nhĩ(sau khi đã dùng đủ digitalis)(rất tốt)
- Duy trì nhịp xoang sau khi chuyển rung nhĩ về nhịp xoang(rất tốt)
- Rung nhĩ kịch phát với hc W-P-W(rất tốt)
- Ngoại tâm thu bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát bộ nối(tốt)
- Ngoại tâm thu thất(tốt đến rất tốt)
- Nhịp nhanh thát do digitalis(khá)
- Nhịp nhanh thất do digitalis(khá) tuy nhiên quinidin hay gây rung thất ngừng tim nên người ta hay dùng lidocain hơn
* CCĐ:
- Block nhĩ thất
- Suy tim nặng
- Sức bóp cơ tim giảm, bệnh cơ tim
- QT kéo dài
- Lưu ý người già yếu nhiều tuổi
* Tác dụng phụ và tai biến:
Lâm sàng:
- Nhức đầu
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn
- RL cảm giác
- RL thính giác: ù tai, chóng mặt, điếc
- RL thị lực: RL màu sắc ảo ảnh, nhìn đôi
- Chảy máu dưới da
- HA giảm, trụy mạch, ngừng tuần hòan, ngất dẫn đến chết đột ngột(2%)
Điện tim:
- QT kéo dài( RL tái cực)
- PQ, QRS giãn, kéo dài
- Xoắn đỉnh(2%) dẫn đến rung thất, thường gặp ở bệnh nhân nhịp tim chậm, kali máu giảm nhiều
XN:
có thể có hồng cầu, bạch cầu giảm, cho nên cần thử máu định kỳ nếu điều trị kéo dài
* Điều trị ngộ độc:
Ngừng quinidin nếu QRS dãn rộng >50% hay ≥ 0,14s hay ngoại tâm thu thất thường xuyên
Cho lidocain hay bicarbonat tiêm tĩnh mạch nếu nhanh thất phải shock điện, rung thất shock điện sẽ không hiệu quả
- Nếu nhịp chậm, QRS dãn cho bicarbonat cũng có tác dụng hoặc cho lactat natri, cả 2 thuốc này không được dùng nếu có hạ kali máu hay kiềm máu
- Tụt HA, choáng, điều trị bằng dopamin
* Tương tác thuốc:
- Thuốc làm tăng nồng độ quinidin trong máu: amiodacron, cimetidin, verapamin
- Thuốc làm giảm nồng độ quinidin: phenitoin, phnobarbital, rifampicin
- Khi sử dụng với digitalis, quinidine làm tăng nồng độ digitalis trong máu tới 50%
* Chế phẩm:
- Quinidin sulfat viên nén hoặc viên nang 100, 200, 325mg; viên phóng thích chậm 300mg
- Quinidin polygalacturonat viên 275mg ít khi kích thích dạ dày, cho mỗi lần 1 viên cách 8-12h/1lần
- Quinidin gluconat viên phóng thích chậm(Quinaglute, Cooper) 300mg tương đương 201mg quinidin sulfat cho 8-12 giờ 1 lần
- Dạng tiêm: quinidin gluconat ống 10 ml, mỗi ml có 80mg, mỗi ống 800mg(tương đương với 60mg quinidin sulfat), pha glucose cho đủ thể tích 50ml nhỏ giọt tĩnh mạch 16mg(1ml)/phút, tổng liều 300-700mg có thể cần thiết. Do tác dụng làm giảm huyết áp, quinidin không nên tiêm tĩnh mạch và phải theo dõi điện tim, huyết áp liên tục, chỉ nên dùng thuốc khi dung dịch còn trong, không màu. Không nên điều trị duy trì thuốc này bằng nhỏ giọt tĩnh mạch
* Liều lượng và cách dùng:
- Thử test quinidin khi điều trị: cho bệnh nhân uống quinidin sulfat 1v 200mg, theo dõi tình trạng lâm sàng: tiêu hóa, điện tim 30phút/lần sau 6h rồi 1h/lần, sau 12h nếu QRS dãn > 25-60%(≥ 0,14s) PQ dài, T dẹt, ST dài võng lòng thuyền, sóng U cao phải chống CĐ
- Tiêm tĩnh mạch: pha loãng 800mg quinidin gluconat với 40ml dextrose 5%, truyền tốc độ 16mg/phút với người lớn. Theo dõi HA điện tim, ngừng truyền khi đã về nhịp xoang, QRS dãn rộng, mất sóng P, nhịp tim xuống 120l/p. Vì quinidin có nhiều tác dụng phụ nên truyền tĩnh mạch procainamid được ưa dùng hơn quinidin
- Uống: quinidin sulfat viên 200mg, cho uống 200-500mg chia làm 4lần/ngày, vì thuốc kích thíhc nên không cho uống vào ban đêm để bệnh nhân ngủ. Không cho quá 3,2g/ngay, liều duy trì 200-300mg chia làm 3-4lần/ngày
- Tiêm bắp: quinidin gluconat liều thử test 1ml(80mg), nếu sau 30 phút không có phản ứng cho 5ml(400mg) mỗi 2-4h, không cho quá 2-2,4g trong ngày đầu
Cách dùng quinidin điều trị rối loạn nhịp:
Mỗi lần uống cách nhau 2h30’ nếu về nhịp xoang thì ngừng, chuyển sang điều trị duy trì
5.4. Lidocain: Là thuốc độc bảng B
* Tác dụng:
- Gây tê
- Tác dụng trên tim:
+ Điều trị rối loạn nhịp thất
+ Ít ức chế co bóp cơ tim
+ Ít ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất
* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất (tối ưu)
- Nhịp nhanh thất (tối ưu)
- Điều trị dự phòng tim nhanh thất ở bệnh nhân NMCT
- Nhanh thất do ngộ độc digitalis hoặc sau sốc điện
- Ngừng tim do rung thất (điều trị hỗ trợ)
- Nhịp nhanh nhĩ (kém)
* CCĐ:
- Người mẫn cảm với các thuốc gây tê loại amid
- HC Adam-stock hoặc block xoang nhĩ, block nhĩ thất nặng
- Nhịp chậm xoang kèm theo thoát thất
- Rung nhĩ với QRS dẫn truyền lệch hướng, vì lidocain làm tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất có thể gây nhanh thất
- Bệnh gan(thuốc chuyển hóa ở gan)
- Suy tim ứ huyêt
- Bệnh thận, giảm thể tích tuần hòan hay choáng(thuốc bài tiết qua thận)
* Tương tác thuốc:
- Thuốc làm giảm nồng độ lidocain máu: phenyltoin, phenobarbital, rifampin, isoproterenol
- Thuốc làm tăng nồng độ lidocain máu: chẹn beta giảo cảm, cimetidin
- Khi dùng đồng thời với lidocain làm tăng độc tính của disopyramid
* Tác dụng phụ và độc tính:
Xuất hiện khi dùng > 200-300mg/giờ, viêm tắc tĩnh mạch có thể thấy ở chỗ tiêm
- Hệ thần kinh: chóng mặt, nặng đầu, vật vã, khoái cảm, lờ đờ, ù tai, mắ mờ, nhìn đôi, khó thở, nôn, nhạy cảm với nóng, lạnh tê, giât cơ hoặc rung cơ, co giật, ngất, suy thở hoặc ngừng thở
- Tim mạch: ít bị ảnh hưởng, liều cao có thể gây hạ HA, choáng nhịp tim chậm, block nhĩ thất hòan tòan, block xoang nhĩ, ngừng tim
* Điều trị ngộ độc
- Nếu phản ứng nặng phải ngừng ngay thuốc, hồi sức cấp cứu
- Nếu co giật dùng barbiturat tác dụng ngắn, liều nhỏ 0,1-0,2g natri thiopental(pentotal) hoặc 5-10mg diazepam tiêm tĩnh mạch
- Nếu đang gây mê dùng 1 loại thuốc dãn cơ tác dụng ngắn
* Liều lượng và cách dùng:
- Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: liều đầu 50-100mg không pha loãng, tốc độ 25-50mg/phút. Nếu cần có thể tiêm lần 2 sau 5 phút, không dùng quá 200-300mg/giờ
- Truyền tĩnh mạch liên tục: dùng duy trì sau xóa ngoại tâm thu thất, nhanh thất, sau tiêm tĩnh mạch.
Pha 2 lidocain(50ml) với 450ml glucose 5%, 1ml chứa 4mg truyền tốc độ 1-4mg/phút(1ml=20 giọt) tương đương 20-50 microgram/kg, với người 70kg liều cao hơn có thể gây ngộ độc
20giọt cung cấp 4mg/phút
15 giọt cung cấp 3mg/phút
10 giọt cung cấp 2mg/phút
5 giọt cung cấp 1mg/phút
Thường chri cần truyền trong vòng 24giờ, nếu nhồi máu cơ tim cấp có thể truyền nhiều ngày, phải theo dõi điện tim tránh ngộ độc
Cần ngừng truyền khi nhịp tim bệnh nhân đã ổn định hoặc có dấu hiệu ngộ độc
Tiêm bắp: 200-300mg vào cơ delta
Uống: viên 250mg, uống 500mg cùng thức căn, tác dụng sau 30-90phút kéo dài 5 giờ
* Chế phẩm:
Lidocain( BD: Cylocain) dùng trong điều trị chống loạn nhịp, khác với loại dùng để gây tê(không cso adrenalin và chất sát trùng)
- Lọ 25ml hoặc 50ml(dùng 1 lần) để pha dịch truyền, 1ml có 40mg vậy lọ 25ml=1g và lọ 50ml=2g
- Ống 5ml tiêm bắp, 1ml chứa 100mg(5ml=500mg)
- Ống 1ml chứa 40mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
- Viên 250mg uống 2v/ngày
5.5. Atropin sulfat
* Dược lý:
- Liều điều trị: 0,4-0,8mg làm tăng nhịp tim
- Liều < 0,4mg tác dụng ngược lại, làm chậm nhịp tim tạm thời do kích thích nhân phế vị ở hành tủy
Dùng ở bệnh nhân có nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối, block nhĩ thất độ I, độ II có thể làm phục hồi nhịp xoang. Ở bệnh nhân block nhĩ thất hòan tòan, tác dụng thay đổi, một số benẹh nhân tăng tần số thất, một số khác ổn định thêm block trên điện tim.
Người có nhịp xoang bình thường, gây phân ly nhĩ thất tạm thời trước khi xảy ra nhịp xoang nhanh. Tiêm tĩnh mạch liều lớn(1mg) trên bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích có thể làm ngắn QRS mặc dù PR vẫn ngắn, có thể gây nhịp bộ nối, phân ly nhĩ thất, nhịp nhanh trên thất. Có thể dùng đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp thịt hay tiêm tĩnh mạch.
Khi dùng đường tiêm tĩnh mạch, tác dụng sau vài phút, tác dụng trên tim mạch kéo dài 2 giờ, tác dụng tòan thân kéo dài > 24h
* CĐ:
- Tăng quá mức kích thích dây thần kinh phế vị: nhịp chậm xoang, phân ly nhĩ thất, nhịp bộ nối hoặc block xoang nhĩ. Rất tốt khi có ngoại tâm thu kèm nhịp chậm, có thể làm mất ngoại tâm thu
Đối kháng với độc tính digitalis hoặc morphin(rất tốt)
- Gây tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ có nhịp chậm( ≤ 60l/p)
- Block nhĩ thất độ I rất tốt tuy nhiên không cần điều trị
- Chu kỳ Wenkeback của block nhĩ thất cấp II(khá) tuy nhiên không cần điều trị
- Block nhĩ thất Mobitz II giống Wenkebach
- Block nhĩ thất hòan tòan(từ khá đến kém)
* CCĐ:
- Co thắt tâm vị, hẹp môn vị
- U xơ tiền liệt tuyến hoặc glocom
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Nhịp xoang nhanh, hiếm khi gây nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ. Khi dùng trên 24h có tác dụng phụ toàn thân liên quan đến liều lượng
- Liều 0,5mg: làm chậm nhịp tim nhẹ, giảm mồ hôi, khô miệng
- Liều 1m: khát, tăng nhịp tim, giãn đồng tử nhẹ
- Liều 2mg: đánh trống ngực, khô miệng nhiều, đồng tử giãn
- Liều 5mg: làm nặng thêm các triệu chứng trên, xuất hiện thêm giọng nói bị biến dạng, nuốt khó, tiểu khó, chân tay không yên, mệt mỏi, da nóng đỏ
- Liều 10mg: các triệu chứng tăng, da nổi đỏ sau bong vảy, thất điều, kích động, hoang tưởng, mê sảng, hôn mê
* Tương tác thuốc:
- Dùng kết hợp với thuốc gây mê halothan có thể gây nhịp nhanh thất bao giồm cả rung thất
- Phối hợp atropin với neostigmin có thể xuất hiện nhiều loạn nhịp chậm gồm cả ngừng xoang, có thể chết
* Liều lượng:
- Uống 0,4-0,5mg mỗi 6giờ
- Tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch 0,4-0,8mg mỗi 4-6 giờ
* Chế phẩm:
- Atropin sulfat ống 1/4mg, 1/2mg
- Atropin sulfat viên 0,5mg
- Viên đặt dưới da 0,3mg, 0,4mg, 0,6mg; 1,2mg
5.6. Chẹn beta giao cảm: propranolol hydrochlorid(Inderal)
Thụ cảm thể beta ở tim đáp ứng với epinephrin, norepinephrin hoặc isoproterenol(Isuprel) gây tăng sức bóp cơ tim, tăng nhịp tim. Propranolol cạnh tranh chiếm thụ thể của catecholamin, hậu quả làm giảm số thụ thể gắn với catecholamin do đó làm giảm sức bóp cơ tim và giảm nhịp tim
* Hấp thu:
- Đường uống: nồng độ trong máu đạt tối đa sau 1-4h, kéo dài 5-6h
- Tiêm tĩnh mạch: hiệu quả tối đa đạt sau 10 phút, tác dụng kéo dài 1h
* CĐ:
- Nhịp xoang nhanh(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất liên quan với HC W-P-W(tốt)
- Rung nhĩ kịch phát(khá), digitalis được chọn đầu tiên nếu không đáp ứng, kết hợp với propranolol
- Duy trì nhịp xoang(kém)
- Cuồng nhĩ(khá) thường chỉ làm chậm thất ít khi về nhịp xoang
- Ngọai tâm thu nhĩ(khá)
- Ngoại tâm thu thất(khá)
- Nhịp nhanh thất(khá)
- Nhịp nhanh thất liên quan đến gây mê(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do dùng digitalis(tốt)
- Rối loạn nhịp thất do digitalis(tốt), phenyltoin và lidocain tốt hơn
- Rung thất(kém)
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal
- propranolol có lợi ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng ngoại tâm thu thất ở giai đoạn hồi phục, liều thấp 5-10mg/lần, 4lần/ngày có thể có hiệu quả
- Dùng ngăn ngừa nhồi máu cơ tim cấp tái phát
- Dùng điều trị pheochromocytoma kết hợp với phetolamin và hẹp dưới van động mạch chủ phì đại vô căn
* CCĐ:
- Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ II, độ III, shock tim, suy tim
- Suy tim ứ huyết
- Ngộ độc với digitalis có block nhĩ thất
- Nhồi máu cơ tim cấp, cẩn thận vì làm giảm sức co bóp cơ tim
- Choáng
- Hen phế quản, viêm mũi dị ứng
- Có thai
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: làm nhịp chậm, tăng block nhĩ thất, tụt HA khi đứng, ngất, choáng tim, ứ dịch, phù phổi cấp, thiểu năng động mạch vành(HC Raynauld)
- Thần kinh: mất thời gian, mệt mỏi, trầm cảm, rối loạn thị giác, hoang tưởng, mất định hướng không gian, thời gian, mất trí tạm thời, rối loạn cảm xúc
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, táo bón
- Hô hấp: co thắt thanh quản, suy hô hấp(sau tiêm tĩnh mạch)
- Da: đỏ bừng mặt, ngứa, hồng ban dát sẩn, khô miệng, viêm kết mạc, sốt, đau họng
- Tác dụng khác: hạ đường máu, tăng LDH, bilirubin
- Máu: tăng bạch cầu thoáng qua, ban xuất huyết giảm tiểu cầu
* Điều trị ngộ độc:
- Nếu nhịp chậm: atropin 0,4-0,8mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đáp ứng truyền isuprel ống 5ml -1mg pha với 500ml glucose 5%(1ml dung dịch có 2microgram) truyền 0,5-5 microgram/phút
- Tụt huyết áp: dùng epinephrin hoặc dopamin, isoproterenol, tiêm tĩnh mạch liều lớn glucagon cũng có lợi đề điều trị quá liều propranolol, nó đã được dùng thành công với liều 50microgram/giờ
- Co thắt phế quản: khí dung isoproterenol và aminophylin
* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với quinidin, procainamid, digitalis
- Dùng với reserpin có thể dẫn tới hủy catecholamin quá mức, làm tăng tác dụng thuốc ngủ, thuốc giảm đau, an thần, gây mê hay rượu
- Cimetidin làm tăng tác dụng của propranolol do ức chế enzym P450 làm giảm thoái biến propranolol tại gan
- Cẩn thận khi dùng với reserpin vì ức chế dãn mạch của methyl dopa có thể gây tăng huyết áp thay đổi vì hạ huyết áp
* Liều lượng:
- Uống: 10-30mg/lần uống 3-4 lần, ngừng thuốc cần giảm liều từ từ
- Tĩnh mạch: 1-3mg, thường dùng 1mg pha với dung dịch NaCl 0,9%, liều cấp cứu tối đa là 0,15mg/kg cân nặng, theo dõi điện tim, tốc độ tiêm không quá 1mg/phút, không nên lập lại liều sớm hơn mỗi 4h
* Chế phẩm:
- Viên 10mg, 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 90mg loại nang tác dụng kéo dài 60mg, 80mg, 120mg, 160mg
- Dạng tiêm: ống 1ml=1mg
5.7. Procainamid hydrochlorid
Tương tự procain, cấu trúc phân tử tương tự lidocain có tác dụng gây tê
* Hấp thu:
- Đường uống: có tác dụng sau 30 phút, đạt nồng độ tối đa sau 1h, nồng độ giảm ½ sau 2,5-5h
- Tiêm tĩnh mạch: có tác dụng ngay, tác dụng tối đa sau vài phút sau đó tác dụng giả 10-20% mỗi giờ
* Nồng độ có hiệu quả:
- Nồng độ trong máu có hiệu quả: 4-10microgram/ml
- Nồng độ độc > 8microgram/ml
Đo nồng độ procainamid(PA) trong máu dễ bị lầm do procainamid bị acetyl hóa thành N-acetyl procainamid(NAPA) cũng có tác dụng chống loạn nhịp như PA.
Tốc độ acetyl hóa ở mỗi người khác nhau, những bệnh nhân có tỷ lệ NAPA/PA >0,95 sau 3h gọi là acetyl hóa nhanh, nếu tỷ số trên < 0,85 là chậm. Nếu acetyl hóa nhanh thì nồng độ PA trong máu thấp nhưng vẫn có tác dụng, những bệnh nhân acetyl hóa chậm dễ có nguy cơ bị lupus ban đỏ. Nồng độ NAPA có hiệu lực điều trị là 2-8microgram/ml
* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất( tối ưu)
- Nhịp nhanh thất(tối ưu)
- Ngoại tâm thu nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất(tốt)
- Rung nhĩ chuyền về nhịp xoang sau khi đã ngấm digoxin(trung bình)
- Ngoại tâm thu bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do digitalis(tốt nếu không có block nhĩ thất)
- Nhịp nhanh thất do digitalis, nhưng procainamid gây giảm dẫn truyền dễ làm rung thất hay ngừng thất nên lidocain hoặc phynyltoin tốt hơ hon
- Mọi chỉ định của quinidin nhưng không dung nạp quinidin
* CCĐ:
- Block nhĩ thất I, II, III
- Nhược cơ
- Phản ứng nhạy cảm, nhạy cảm chéo với procain
- Choáng
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: tụt HA, choáng, nhịp tim chậm, block nhĩ thất, ngoại tâm thu, vô tâm thu, nhịp nhanh thất, rung thất. Nếu QRS > 25—50% hoặc . 0,13-0,14s cần ngưng thuốc vì là tiền triệu cảu nhịp nhanh thất, khi QRS thu hẹp lại thì có thể bắt đầu dùng lại từ từ
- Tiêu hóa: chán ăn, đắng miệng, buồn nôn, đau bụng, ỉa chảy
- Thần kinh: lú lẫn, trầm cảm, ảo giác, chóng mặt, yếu cơ, co giật
- Phản ứng nhạy cảm: sốt, bệnh huyết thanh, nổi mề đay, ngứa, hen phế quản, hội chứng giống lupus ban đổ, kháng thể kháng nhân dương tính có thể gặp ở 70% bệnh nhân dùng 1-12tháng
- Máu: giảm bạch cầu hạt, tăng bạch cầu và tương bào ở tủy xương, thiếu máu, tiểu cầu giảm, huyết tán với phản ứng Coomb dương tính, tăng alpha globulin và máu lắng
- Gan: gan to, GOP, LDH tăng, phản ứng lên bông dương tính, tăng giữ BSP
* Điều trị nhiễm độc:
- Ngừng procainamid
- Nếu HA thấp dùng thuốc co mạch
- QRS dãn, nhịp chậm, điều trị bằng bicarbonat tiêm tĩnh amchj
- Lupus ban đỏ: ngừng thuốc, điều trị bằng corticoid
* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với: propranolon, quinidin, digitalis
- Chú ý: khi phối hợp với thuốc lợi tiểu có thể gây tụt HA. Nếu phối hợp với các kháng sinh: bacitracin, colistin, streptomycin, gentamycin, kanamycin, neomycin, polimycin B, làm tăng ức chế thần kinh cơ có thể dẫn đến suy hô hấp. Procainamid làm tăng tác dụng của các thuocó dãn cơ. Các thuốc kháng acid có hydroxyd nhôm làm giảm hấp thu procainamid
* Liều lượng:
Viên nén 250mg, 375mg và 500mg, ống tiêm 500mg(0,1g/ml ống 5ml)
- Uống 0,5-1g sau đó uống mỗi 3giờ để đạt tổng liều 50mg/24h, chia ra 6-8 lần để điều trị nhịp nhanh thất. Nếu nhịp nhanh kịch phát trên thất cần liều cao hơn: liều 750g sau 1h nếu không tác dụng dùng 0,5-1g mỗi 2h tới khi ngừng loạn nhịp nhanh hoặc tới hạn dung nạp, duy trì 0,5-1g mỗi 4-6h, tổng liều không quá 4g/24h, 750mg sau 1h.
Nếu không tác dụng, dùng 0,5 đến 1g mỗi 2h tới khi ngừng loạn nhịp nhanh hoặc tới hạn dung nạp, duy trì 0,5-1g mỗi 4-6h, tổng lìeu không quá 4g/24h
Dạng thuốc phân phối có dạng viên 250mg, 500mg, 750mg vỏ sáp của viên thuốc được đào thải qua phân
- Tiêm tĩnh mạch ống 10ml có chứa 1000mg(100mg/ml) hoặc ống 2ml chứa 1000mg(500mg/ml). Để tránh tụt HA, nên truyền nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục với tốc độ không quá 50mg/phút cho tới khi cắt được cơn loạn nhịp hoặc với liều tấn công tối đa 15mg/kg, phải kiểm tra các biểu hiện của hoạt động sống 5 phút/lần trong khi nhỏ giọt tĩnh mạch.
Liều nhỏ giọt tĩnh mạch duy trì 2-5mg/phút(20ml =2g+500ml glucose 5%, mỗi ml chứa 4mg, truyền 20) giọt/phút, nếu dây truyền loại 20 giọt/phút thì tốc độ truyền sẽ là 4mg/phút)
- Tiêm bắp: 0,5-1g(5-10ml) mỗi 6 giờ
5.8. Disopyramid
* Hấp thu:
- Đường uống đạt nồng độ tối đa sau 2-3h, tác dụng kéo dài nhiều giờ, thời gian bán hủy 6h, 75% bài tiết qua thận còn lại bài tiết qua phân và gan mật
- Nồng độ trong máu có hiệu quả điều trị: 3-5microgram/ml, khi nồng độ trong máu > 5mcrogram/kg có nguy cơ gây độc
- Thuốc được đào thải qua thận 90%, qua gan 10%
* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất
- Nhịp nhanh thất(nếu kéo dài nên điều trị bằng lidocain, shock điện)
* CCĐ:
- Shock tim
- Block nhĩ thất độ II, III(nếu chưa đặt máy tạo nhịp)
- Hc suy nút xoang
- Mẫn cảm với thuốc
- Suy tim ứ huyết, vì tác dụng co cơ tim âm tính mạnh hơn các thuốc cùng nhóm
- Phụ nữ có thai, cho con bú
- Cẩn thận ở những bệnh nhân tăng nhãn áp, u xơ tiền liệt tuyến do tác dụng cholinergic
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Kháng cholinergic: khô miệng, bí tiểu, táo bón, mờ mắt, tăng nhãn áp, khô mắt
- Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy
- Thần kinh: đau đầu, yếu cơ, trì trệ tâm thần, ngủ gà, rối loạn tâm thần
- Tim mạch: block nhĩ thất, rối loạn dẫn truyền hệ his-purkinjer, phù, đau ngực, ngất, suy tim ứ huyết, block nhĩ thất
- Phát ban, vàng da, tắc mật, hạ đường huyết nặng, hạ HA
* Xử trí ngộ độc:
- Chưa có chất đối kháng đặc hiệu, có thể dùng isopreterenol, dopamin, thận nhân tạo, thông khí cơ học hỗ trợ
* Tương tác thuốc:
- Cẩn thận khi phối hợp với quinidin, chẹn beta
- Có thể kết hợp với lidocain
- Phynyltoin làm tăng chuyển hóa disopyramid do đó làm giảm tác dụng của disopyramid
- Hạ kali máu làm giảm tác dụng của disopyramid
* Liều lượng:
- 600mg/24h chia làm 4 lần(150mg mỗi 6h) nếu cần kiểm soát cơn nhịp nhanh có thể dùng liều tấn công ban đầu 300mg(200mg nếu cân nặng <> 40ml/phút) liều không được vượt quá 100mg/lần uống
* Chế phẩm:
- Viên nang: 100mg, 150mg
- Viên nang phóng thích chậm 100-150mg
5.9. Magie sulfat
* Dược lý:
Magie và kali luôn đi kèm nhau, là cation chủ yếu của nội bào, tác dụng của magie là ngăn sự mất kali nội bào cơ tim bằng cách làm giảm tính thấm màng tế bào với kali, giảm magie thường kéo theo mất kali khỏi cơ thể.
Trong tim mạch magie thường dùng điều trị rối loạn nhịp nhanh nhĩ và nhanh thất kèm theo giảm magie máu. Giảm magie máu khi dùng lợi tiểu mất kali, hội chứng kém hấp thu, nghiện rượu hoặc những tình trạng giảm kali máu khác (bình thường nồng độ Magie máu =1,5-2,4mEq/l hoặc 1,8-2,9mg%).
Tuy nhiên người ta thấy magie vẫn có tác dụng khi nồng độ magie máu bình thường. Trên điện tim thay đổi magie giống như thay đổi kali
* CĐ:
- Rối loạn nhịp nhanh kèm với mất magie
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc nhanh thất
- Rối loạn nhịp nhanh do digitalis
- Xoắn đỉnh
* CCĐ:
- Tăng magie máu như trong suy thận
- Block nhĩ thất
- Bệnh nhân đang dùng digitalis
* Tác dụng phụ:
- Tụt HA, có thể ngừng tim do ức chế tim và thần kinh trung ương
- Có thẻ gây ngoại tâm thu thất, nhanh thất
Triệu chứng ngộ độc magie là PR kéo dài, QRS dãn, khi magie máu > 4mEq/l có triệu chứng đổ mồ hôi, đỏ bừng mặt, hạ HA, giảm thân nhiệt, ức chế thần kinh trung ương gây liệt hô hấp
Điều trị ngộ độc bằng tiêm tĩnh amchj 1-2 ống calci gluconat, có tác dụng đối kháng tác dụng của magie trên thần kinh trung ương
* Chế phẩm: dung dịch 10%, 15%,20%, 50%, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
5.10. Phenyltoin sodium(BD: diphenyl hydaltoin, dilantin, sodanton)
Cấu trúc hóa học tương tự barbiturat dùng điều trị động kinh nhưng người ta thấy có tác dụng chống loạn nhịp, được dùng lần đầu tiên năm 1950
* Hấp thu:
- Đường uống: đạt nồng độ tối đa trong máu sau 8h, tuy nhiên tác dụng tối da có thể chuă đạt được sau uống 6-9 ngày và tác dụng kéo dài rất lâu sau ngừng thuốc
- Tiêm tĩnh mạch; tác dụng tối đa sau 5-20phút
* Nồng độ tác dụng:
- Nồng độ hiệu lực: 10-20microgram/ml
- Nồng độ > 16microgram có thể gây ngộ độc
Đo nồng độ sau tiêm tĩnh mạch 2-4giờ, nếu uống kéo dài > 1tuần cần đo nồng độ máu để quyết định dùng tiếp
* CĐ:
- Nhịp nhanh thất do dùng digitalis(rất tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do digitalis(rất tốt)
- Nhịp nhanh thất do mọi nguyên nhân(rất tốt)
- Ngoại tâm thu thất đặc biệt là ngoại tâm thu thất đa ổ(rất tốt)
- Ngoại tâm thu nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh nhĩ kịch phát(tốt)
- Nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block(tốt)
- Cuồng nhĩ(kém)
- Rung nhĩ(kém)
- Ngoại tâm thu bộ nối hoặc nhịp nhanh kịch phát bộ nối(kém)
- Rối loạn nhịp nhanh kèm hcW-P-W
- Suy tim xung huyết
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: sau tiêm tĩnh mạch có thể gây hạ HA, suy hô hấp, nhịp chậm, block nhĩ thất độ II, III, ngừng tim, rung thất, đột tử, tác dụng ngộ độc giảm nếu tiêm tĩnh mạch chậm < 50mg/phút
- Hô hấp: sốt, khó thở, giảm oxy máu, thâm nhiễm 2 phổi trên XQ
- Tiêu hóa: ăn không tiêu, kém ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng thượng vị
- Thần kinh: rối loạn tiểu não, liệt dây VI, rối loạn ngoại tháp, liệt ½ người, yếu ½ mặt, chóng mặt, lú lẫn, trầm cảm, mất ngủ, hôn mê
- Mắt: giảm thị lực, nhìn đôi, mù thoáng qua, dãn đồng tử, sụp mi
- Da: hồng ban, dan dạng sởi, viêm da tróc vảy, lupus ban đỏ, tăng sinh bạch huyết giống Hodgkin, tăng bạch cầu đơn nhân
- Máu: thiếu máu bất sản hay hồng cầu to, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan, giảm 3 dòng máu ngoại vi
- Gan; viêm gan, vàng da tắc mật, tăng AST và ALT, tăng giữa BSP
- Tác dụng khác: tăng đường máu, hôn mê tăng thẩm thấu
* Điều trị nhiễm độc: Không có điều trị đặc hiệu, do thải trừ chậm nên tác dụng độc kéo dài vài ngày , nếu hôn mê do phynytoin cần thẩm phân máu
* Tương tác thuốc:
Dùng kèm thuốc chống đông nhóm coumarin, làm tăng nồng độ của cả 2(do được phân giải bởi cùng một hệ men ở gan)
Các thuốc; salisilat, chloramphenicol, INH, phenylbutzol làm tăng tác dụng chống loạn nhịp của phenyltoin
- Phenobacbital làm tăng thóai giáng phenyltoin
- Phenyltoin làm tăng tác dụng hạ áp của thuốc lợi tiểu
- Digitalis làm tăng tác dụng lên hệ thần kinh trung ương của phenyltoin và phenyltoin làm tăng tác dụng giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất của digitalis
- Phenyltoin làm tăng tác dụng của propranolol, quinidin, procainamid
* Liều lượng:
- Tiêm tĩnh mạch: liều 250mg pha trong NaCl 0,9% , không pha trong glucose vì thuốc sẽ kết tinh( không dùng khi pha > 4-6h), tiêm tĩnh mạch tốc độ 50mg/phút, tổng liều 250mg(5mg/kg cân , huyết áp, rung giật nhãn cầu liên tục, ngừng tiêm ngay khi có tác dụng. Nếu sau một lần không đáp ứng, sau 20 phút có thể tiêm lần 2 là 250mg vào tĩnh mạch khác, tốc độ 50mg/phút, nếu không có tác dụng phải ngừn thuốc. Loạn nhịp do digitalis thường đáp ứng với liều đầu là 250ml, hiếm khi cần liều cao
- Tiêm bắp: 100-150mg mỗi 6-8h, sự hấp thu khi tiêm bắp rất thay đổi nên hạn chế đường tiêm bắp
- Uống 300-600mg/ngày(viên 100mg cho 3-6v) do vậy dùng 1-2viên mỗi 8h, đường uống kém tác dụng
* Chế phẩm:
- Dạng tiêm: ống 2ml chứa 100mg và 5ml chứa 250mg(50mg/ml)
- Dạng viên 100mg
Chú ý: dung dịch phenyltoin có dung môi hòa tan riêng, thuốc bị kết tủa khi pha với glucose hoặc dung dịch acid khác do vậy phải tiêm tĩnh mạch trực tiếp
5.11. Verapamin hydroclorid(Isoptin, Calan)
Là dẫn xuất của papaverin dùng điều trị đau thắt ngực vì có tác dụng dãn động mạch vành, cũng là thuốc chống loạn nhịp nhóm IV, ức chế calci(có lẽcả natri). Tiêm tĩnh mạch(giống digitalis) làm ngắn thời gian trơ, tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ, không nên dùng trong rung nhĩ kịch phát ở bệnh nhân có hội chứng WPW nên không dùng trong hội chứng này
* CĐ:
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal và đau ngực kéo dài, nhồi máu cơ tim cấp
- Nhịp nhanh kịch phát trrên thất, cả cơn nhịp nhanh liên tục liên quan đến hội chứng WPW và hc LGL. Nếu lâm sàng cho phép nên xoa xoang cảnh, làm nghiệm pháp valsava trước
- Điều chỉnh tạm thời tần số thất trong rung và cuồng nhĩ, tác dụng motọ liều duy nhất kéo dài 30-60 phút(chỉ 10% số bệnh nhân về nhịp xoang)
- Uống liều tới 480mg/24h dự phòng nhịp nhanh kịch phát trên thất
* CCĐ:
- Tụt HA nặng, choáng tim
- Block nhĩ thất cấp II, III
- Suy tim ứ huyết(trừ khi thứ phát do nhịp nhanh trên thất đáp ứng với verapamin)
- Hc suy yếu nút xoang(không có đặt máy tạo nhịp)
- Phụ nữ có thai
- HC WPW với rung nhĩ và cuồng nhĩ
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tụt HA: điều trị bằng adrenalin, isuprel, calci 10% tiêm tĩnh mạch, dopamin
- Block nhĩ thất độ II, độ III thường người già và có suy yếu nút xoang điều trị bằng atropin, isuprel
- Suy tim ứ huyết nặng lên, nhất là khi áp lực phổi biét > 20mmHg
- Choáng váng, đau đầu, buồn nôn, nôn, điều trị bằng calci clorua tiêm tĩnh mạch
* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với digoxin, quinidin, procainamid, chẹn beta, cần giảm liều
- Không dùng disopyramid 48 giờ trước và sau 24h sau khi dùng verapamin
* Liều lượng:
- Tiêm tĩnh mạch: liều khởi đầu 5-10mg(0,075-0,15mg/kg cân nặng) tiêm tĩnh mạch chậm > 2 phút, nhắn lại 10mg(0,15mg.kg) sau 30 phút, ở người già nên tiêm chậm > 3phút.
Nếu cần có thể nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục sau khi tiêm liều đầu 10mg, liều tấn công nhỏ giọt nhanh(pha trong dung dịch mặn đẳng) 0,375mg/phút trong 30 phút, tiếp theo là nhỏ giọt duy trì 0,125mg/phút, cần theo dõi sát ECG và các chức năng sống
- Uống liều thông thường 80mg cách 6-8 giờ/lần, tổng liều trong ngày 240-280mg, trong bệnh gan cho liều thấp hơn
* Chế phẩm:
- Dạng ống tiêm tĩnh mạch: verapamin(Isoptin) ống 2ml có 5mg verapamin và 17mg NaCl
- Dạng viên 40mg, 80mg, 120mg. Viên dạng phân phối chậm 160mg, 240mg cho phép uống chỉ 1 lần trong ngày
Theo Dany4.info
CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM
1. Điện sinh lý tế bào cơ tim- Khi nghỉ tế bào cơ tim được phân cực hòan toàn, mang điện dương ở ngòai, điện âm ở trong màng
- Khi được kích thích xuất hiện điện thế hoạt động tế bào với các giai đoạn:
+ Pha 0: inon Natri vào ồ ạt trong tế bào làm tế bào được khử cục; ion natri vào kéo theo dòng calci(đúng hơn là dòng calci-natri) vào chậm. Tốc độ khử cực tối đa được thể hienẹ bằng Vmax
+ Pha 1: ion Natri tiếp tục vào nhưng chậm hơn, ion clo ra khỏi tế bào, tế bào bắt đầu quá trình tái cực
+ Pha 2: ion calci tiếp tục vào trong tế bào, chịu trách nhiệm về đường biểu hiễn hình mâm, ion kali từ trong tế bào bắt đầu ra ngòai. Có sự cân bằng giữa các ion vào và ra
+ Pha 3: quá trình tái cực diễn ra nhanh hơn, ion calci ngừng vào, ion kali tiếp tục thoát ra ngòai màng. Khi kết thúc quá trình tái cực, trong tế bào giàu ion natri và nghèo kali so với trước
+ Pha 4: đường biểu diễn thành đường thẳng kéo dài cho đến khi có một quá natri/kali bắt đầu hoạt động đưa ion natri từ trong ra ngòai và đưa ion kali từ ngòai vào trong tế bào
Điện thế hoạt động tế bào của các tế bào tự động hay tạo nhịp như các tế bào các nút, hệ His-Purkinje có những đặc điểm khác:
- Pha 4 có quá trình khử cực tâm trương chậm: giảm dòng kali ra, tăng dòng natri vào làm tế bào tích đienẹ dương nhiều hơn, nâng điện thế lên dần mức điện thế ngưỡng để tự động bắt đầu một quá trình khử cực mới
- Pha 0 diễn ra từ từ do không có ion natri vào ào ạt mà chỉ có dòng calci hoặc calci-natri chậm
- Không có pha 1
- Pha 2 không có hình mâm
Tốc độ khử cực tâm trương chậm hay tốc độ của đường biểu diễn ở pha 4 quyết định tính tự động của tế bào. Tốc độ khử cực thể hiện bằng tốc độ phát triển và biên độ của nhánh lên ở pha 0 quyết định tính dẫn truyền xung động.
Tính kích thích của tế bào phụ thuộc vào thời kỳ trơ có hiệu lực(TKTCHL) trong điện thế hoạt động tế bào(ĐTHĐTB); nếu tỷ số TKTCHL/ĐTHĐTB tăng thì tế bào được an tòan hơn, đỡ xảy ra rối loạn nhịp tim
2. Phân loại các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim
Phân loại theo Vaughan William:
* Nhóm I: Thuốc ổn định màng
Làm chậm tốc độ tăng lên của pha 0 của điện thế hoạt động, ức chế kênh nhanh natri, chúng tác động như các yếu tố làm ổn định màng
Trong nhóm này theo phân chia thành các phân nhóm theo Harrison(phân chia theo thời gian tác dụng) như sau:
- Nhóm IA: thời gian tác dụng kéo dài trung bình(3-6h)
Cơ chế:
+ ức chế kênh natri nhanh(pha 0)
+ Kéo dài thời gian tái cực qua con đường ức chế kênh kali
Gồm: Quinidin, procainamid, disopyramid
- Nhóm IB: Thời gian tác dụng tương đối ngắn(1-2h)
+ Chẹn kênh natri
+ Làm ngắn thời gian tái cực (giảm thời gian trơ)
Gồm: Lidocain, Phenyltoin, Mexiletin, Torcainide
- Nhóm IC: Thời gian tác dụng tương đối dài(12-27h)
+ Ngăn chặn đáng kể kênh natri nhanh
+ Ảnh hưởng rất ít đến tái cực
Gồm: Flecainid, Propafenone
- Nhóm II: Các : các thuốc chẹn beta giao cảm: chúng ức chế ảnh hưởng của các tác nhân giao cảm lên điện thế hoạt động
Nó làm tăng tốc độ lên của pha 0 và làm cho chỗ dốc xuống của pha 4(tâm trương) của tế bào tạo nhịp
+ Không chọn lọc: propranolon, Timolol, Nadolol, Pindolol
+ Chọn lọc trên beta 1: Sectral, Atenolol(Tenormin), Metoprolol
- Nhóm III: kéo dài thời gian điện thế hoạt động mà không có tác động đến tốc độ lên của pha 0
Gồm: Amiodaron(BD: cordaron, Pacerone);Sotalol(BD: Betapace);Bretylium; Ibutilide(BD: Corvert)
- Nhóm IV: Thuốc chẹn kênh calci. Tác dụng lên dòng calci qua màng tế bào. Cơ chế đặc biệt này ảnh hưởng tới hoạt tính của các tế bào tạo nhịp của nút nhĩ thất nơi phụ thuộc nhiều dòng calci chậm hơn natri
+ Nhóm Phenyl alkilamin(chủ yếu tác động trên tổ chức biệt hóa): verapamin
+ Nhóm Benzothiazepin(tác dụng chủ yếu gây dãn động mạch vành): Tildiem, Dilren
+ Nhóm Dihydro pyridin(tác dụng chủ yếu gây dãn mạch ngoại vi): Adalat, Niphedipin
3. Theo dõi khi sử dụng thuốc và tác dụng phụ
Khi sử dụng thuốc nhóm I cần theo dõi PR, QRS, QTc, độ dài tăng dần dưới tác dụng của thuốc
Nhóm IA: phải ngừng thuốc khi:
- QTc kéo dài quá 25% giây so với trước điều trị
- QRS kéo dài quá 50% so với trước điều trị
Nhóm IB:
- Trên thần kinh trung ương; co giật, lú lẫn, đờ đẫn, hiếm gặp ngừng thở. Triệu chứng hết nhanh sau ngừng thuốc, có thể cần đến seduxen 10mg tiêm tĩnh mạch
- Giảm co cơ tim rõ với liều cao, thận trọng khi suy thất trái
- Đôi khi có loạn nhịp: ngừng xoang, block nhĩ thất, tăng dẫn truyền nhĩ thất hoặc nhịp nhĩ ở bệnh nhân cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ
Nhóm IC: phải ngừng thuốc khi
-PR và QRS dài > 50% so với trước điều trị
- PR > 0,3s, QRS > 0,2s
- Block 2 nhánh bó His, block nhĩ thất cấp II, cấp III
Nhóm II: chẹn beta
- Giảm co bóp cơ tim, giảm HA
- Rối loạn nhịp, đau thắt ngực khi ngừng thuốc đột ngột
- Che lấp triệu chứng hạ đường huyết
- Không dùng ở người hen phế quản, COPD, viêm mũi dị ứng
- Có thể thấy buồn nôn, nôn, choáng váng, trầm cảm, tê bì
Nhóm III:
- Lắng đọng ở giác mạc
- Nhạy cảm với ánh sáng
- Thiểu năng giáp hoặc cường giáp
- Xơ phổi
- Tim mạch: nhịp chậm, PQ, QRS, QT kéo dài hiếm gặp gây xoắn đỉnh, tăng GOT, GPT tạm thời
Nhóm IV:
- Nhịp chậm
- Block nhĩ thất
- Vô tâm thu
- Tăng đáp ứng trong hội chứng W-P-W
- Ngoại tâm thu thất tạm thời sau khi cắt cơn nhịp nhanh trên thất
- Độc với gan
- Hạ HA
4. Phối hợp thuốc
Khi phối hợp các thuốc chống loạn nhịp phải làm sao cho hiệu lực chống loạn nhịp tăng đồng thời tác dụng không tăng hoặc giảm xuống
Quy tắc hướng dẫn là hạn chế phối hợp các thuốc tương tự làm tăng tác dụng phụ:
- Các thuốc cùng phân nhóm
- Các thuốc cùng tác dụng(IA, IB)
- Các thuốc cùng kéo dài QT( nhóm IA, Sotalol, Amiodarone)
- Các thuốc cùng giảm hoạt động co cơ tim(disopyramide, chẹn beta, verapamil)
Phối hợp digoxin với quinidin, amiodaron hoặc verapamil làm giảm thải trừ digoxin qua thận, do đó phải giảm liều digoxin hàng ngày tránh gây ngộ độc
5. CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM THÔNG DỤNG
5.1. Adenosin và ATP
Adenosin là một nucleosid nội sinh có khả năng chẹn dẫn truyền nhĩ thất ở người. ATP(Adenosin triphosphat) là một tiền chất của adenosin có tác dụng trên nũt nhĩ thất và nút xoang giống tác dụng của adenosin
* Sự hình thành, chuyển hóa và tác dụng của adenosin nội sinh
Adenosin có trong tất cả các tế bào của cơ thể, hình thành từ sự thoái biến của ATP hoặc S-Adenosyl homosystein dưới tác dụng của enzym. Adenosin giúp duy trì cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy ở cơ tim và cơ quan khác.
Khi có giảm oxy mô hoặc thiếu máu cục bộ, các tế bào cơ tim tăng sản sinh adenosin. Adenosin có tĩnh dãn mạch(mạch vành và mạch ngoại vi) va giảm tiêu thụ oxy do tác dụng kháng giao cảm và làm chậm nhịp tim.
Thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn 0,6-1,5giây, của ATP 1-5 giây, do Adenosin bị thoái hóa biến thành inosin
* Tác dụng điện sinh lý của adenosin:
Có 2 loại thụ cảm thể của adenosin là A1, A2. A1 có trong nội mô và tế bào cơ trơn thành mạch, khi hoạt hóa gây dãn mạch. A1 còn có trên các tế bào dẫn truyền nút xoang, mô nhĩ và nút nhĩ thất, khi hoạt hóa nó ức chế dẫn truyền
Ở mức tế bào, adenosin hoạt hoá A1 gây kích thích kênh kali đặc hiệu trên màng tế bào kết quả là:
- Tăng khử cực các tế bào nút xoang và giảm dốc pha IV của các tế bào này
- Rút ngắn điện thế hoạt động của tế bào cơ nhĩ
Giảm độ dốc pha 0 của điện thế hoạt động của các tế bào “N” của nút nhĩ thất, do đó làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất
Tế bào thất không có kênh kali đặc hiệu nhạy cảm với adenosin do đó adenosin không ảnh hưởng đến điện thế hoạt động của các tế bào thất khi không có kích thích giao cảm. Tuy nhiên khi có dòng calci vào trong tế bào dưới tác dụng của catecholamin, tế bào thất trở nên nhạy cảm với adenosin, adenosin chẹn dòng calci này thông quá ức chế sản xuất AMPc
Tác dụng của ATP trên dẫn truyền qua nút nhĩ thất là ATP thủy phân thành Adenosin. ATP còn làm tăng trương lực phó giao cảm(adenosin không có tác dụng này)
Trên lâm sàng khi diêm Adenosin cho một người có nhịp xoang sau 10-20giây thất xuất hienẹ nhịp xoang chậm, nhịp xoang chậm kéo dài 10 giây sau đó là nhịp xoang nhanh do phản xạ giao cảm thứ phát, khoảng AH(trong điện đồ bó His) kéo dài dần và block nhĩ thất của adenosin không bị đối kháng bởi atropin.
Adenosin không ảnh hưởng lên dẫn truyền xuôi hoặc ngược qua đường dẫn truyền phụ. Ở tế bào thất adenosin chẹn dòng dẫn truyền trong tế bào do catecholamin gay ra nên làm giảm biên độ của hậu khử cực muộn, do vậy có khả năng xóa hoạt dộng nảy cò liên quan đến AMPc nội bào, điều này giải thích vì sao adenosin có thể cắt một số cơn nhịp nhanh thất do gắng sức hoặc truyền isoproterenol gây ra (các cơn nhịp nhanh thất này gọi là các cơn nhịp nhanh thất nhạy cảm adenosin thường xuất phát từ buồng tống máu thất phải hoặc đôi khi từ thất trái)
ATP có tác dụng lâm sàng giống adenosin. Sau khi tiêm tĩnh mạch, bị thanh thải khỏi tuần hòan rất nhanh do thoái biến dưới tác dụng của enzym để thành inosin, bị phosphoryl hóa thành AMP hoặc được vận chuyển vào các tế bào nội mô mạch máu và tế bào máu bởi hệ thống vận chuyển nucleotid. Do đặc điểm này nên thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn từ 1-6 giây. Đê đạt được tác dụng điện sinh lý để điều trị và chẩn đóan rối loạn nhịp phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh
* Ảnh hưởng trên huyết động
Khi tiêm adenosin tĩnh mạch nhanh huyết áp thay đổi theo 2 pha: Pha đầu tiên cả HA tâm thu và tâm trương tăng(đồng thời với chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất) sau đó giảm nhẹ(đồng thời với nhịp xoang nhanh thứ phát). Tác dụng trên huyết áp rất ngắn(<1 giây) do thời gian bán huỷ của adenosin rất ngắn
Khi truyền tĩnh mạch adenosin liên tục liều thấp, làm giảm sức cản mạch phổi và mạch máu hệ thống, tăng tần số tim và chỉ số tim
* Tương tác thuốc
- Dipiridamol làm tăng tác dụng của adenosin do ngăn cản vận chuyển adenosin vào trong tế bào
- Cacbamazepin có thể làm tăng tác dụng của adenosin
- Theophylin và các methyl xanthyl khác đối kháng cạnh tranh với adenosin tại thủ thể A1 do đó chúng làm giảm tác dụng của adenosin
- Dược động học của adenosin không bị ảnh hưởng bởi suy gan hoặc suy thận, tuy nhiên các rối loạn điện giải hay gặp trong các bệnh lý này có thể làm thay đổi đáp ứng lâm sàng của adenosin
* Tác dụng phụ của adenosin và ATP
- Khó thở, nóng bừng mặt và đau ngực. Đau ngực có thể lan theo nhiều hướng khác nhau; lên tai, vai, mặt trụ hay cánh tay, lưng hoặc bụng, có thể giống đau thắt ngưc hay loét hành tá tràng
- Hít adenosin có thể gây co thắt phế quản ở bệnh nhân hen phế quản, tác dụng phụ này không gặp khi tiêm tĩnh mạch, tuy vậy cũng nên thận trọng ở người hen phế quản hay COPD
- Hiếm gặp hơn là cảm giác lo lắng, buồn nôn, nhức đầu, vã mồ hôi, tụt HA, mờ mắt
Các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và thường dung nạp tốt ở bệnh nhân đang có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
Tác dụng trên nhịp tim: sau khi cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng adenosin có thể gặp một số rối loạn nhịp như ngừng xoang hoặc block nhĩ thất thoáng qua hoặc cả hai, ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất. Adenosin làm ngắn điện thế hoạt động của tế bào nhĩ nên có thể tạo thuận lợi cho xuất hienẹ rung nhĩ nếu có một ngoại tâm thu nhĩ đến đúng lúc
* Cắt cơn nhịp nhanh trên thất bằng Adenosin và ATP:
Adenosin va ATP có hiệu quả rất cao khi tiêm tĩnh mạch để cắt cơn nhịp nhanh trên thất do vào lại tại nút nhĩ thất, cắt cơn nhịp nhanh gồm: cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cơn nhịp nhanh do vào lại nhĩ-thất xuôi chiều hoặc ngược chiều. Adenosin và ATP giống nhau như verapamin cắt cơn vào lại này do chẹn dẫn truyền tại nút nhĩ thất
Nếu bệnh nhân có suy thất trái hoặc đang điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc có hội chứng tiền kích thích nên chọn adenosin hoặc ATP. Nếu bệnh nhân bị hen phế quản, COPD nên chọn verapamin
Chỉ nên dùng adenosin và ATP để cắt cơn nhịp nhanh trên thất khi không có rối loạn huyết động. Ở trẻ e cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất, liều dùng ở trẻ em là 0,1-0,4mg/kg
* Chẩn đóan phân biệt cơn nhịp nhanh bằng adenosin
- Cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS hẹp, không có rối loạn huyết động có thể dùng adenosin hoặc ATP vừa để điều trị vừa để chẩn đóan. Adenosin cắt > 90% các cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất, cũng có thể cắt cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút xoang, đôi khi cắt được cả cơn nhịp nhanh nhĩ một ổ, nhưng không bao giờ cắt được rung nhĩ, cuồng nhĩ hay nhịp nhanh nhĩ đa ổ.
Có thể dựa vào đáp ứng với adenosin hoặc ATP để xác định cơ chế cơn nhịp nhanh. Trong trường hợp thuốc không cắt được cơn nhịp nhanh nhĩ hay làm xuất hiện rung nhĩ và cuồng nhĩ, block nhĩ thất độ cao do thuốc gây ra sẽ làm lộ rõ những sóng rung nhĩ dễ dàng cho chẩn đóan
- Cơn nhịp nhanh đều có phức bộ QRS dãn rộng, cơn nhịp nhanh có phức bộ QRS đều, rộng có thể do 1 trong các cơ chế sau:
+ Cơn nhịp nhanh trên thất(vào lại tại nút nhĩ thất, vào lại nhĩ- thất, vào lại tại nút xoang, cơn nhịp nhanh nhĩ) kèm theo dẫn truyền lệch hướng
+ Cơn nhịp nhanh thất
+ Cơn nhịp nhanh kích thích sớm, trong đó các tam tất được kích thích bởi các xung đi xuống theo một đường dẫn truyền phụ. Chẩn đóan phân biệt thường dựa vào tiền sử(bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim cũ gợi ý cơn nhịp nhanh thất), điện tim ngòai cơn, điện tim trong cơn
Chẩn đóan phân biệt dựa vào adenosin và ATP như sau:
- Nếu tiêm thuốc cắt được cơn: cơn nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng hoặc cơn nhịp nhanh kích thích sớm cơ chế vào lại, đi xuống qua đường dẫn truyền phụ và đi ngược lên qua nút nhĩ thất
- Nếu tiêm thuốc không cắt được cơn nhưng gây block nhĩ thất bậc cao để lộ các sóng F là cuồng nhĩ có dẫn truyền lệch hướng
- Nếu tiêm thuốc không có tác dụng gì: cơn nhịp nhanh kích thích sớm mà nút nhĩ thất không phải là một bộ phận của vòng vào lại hoặc cơn nhịp nhanh thất
Adenosin và ATP có thể cắt cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin, các cơn nhịp nhanh này hiếm gặp ở người trẻ không có bệnh tim thực thể. Trong trường hợp chẩn đóan nhầm là cơn nhịp nhanh thất(do cắt được bằng adenosin) thì hậu quả cũng không đáng ngại vì các cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin đáp ứng tốt với điều trị lâu dài(ngừng tái phát) bằng verapamin
* Phát hiện bất thường của hệ thống dẫn truyền khi bệnh nhân đang có nhịp xoang bằng nghiệm pháp adenosin và ATP
- Phát hiện kích thích sớm ẩn: ở những bệnh nhân đã từng có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất và đang có nhịp xoang, có thể dùng adenosin để phát hiện kích thích sớm ẩn. nếu có kích thích sớm ẩn khi tiêm adenosin, dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất bị chẹn lại, do đó xung từ nút xoang sẽ đi theo đường dẫn truyền phụ xuống thất làm xuất hiện sóng delta trên phức bộ QRS
- Phát hiện tính chất song lập của nút nhĩ thất: cơ chế của cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thấ là do tồn tại 2 đường dẫn truyền tách biệt về chức năng ở vùng cận nút nhĩ thất:
+ Một đường có vận tốc dẫn truyền nhanh và thời kỳ trơ dài
+ Một đường cso vận tốc dẫn truyền chậm và thời gian trơ ngắn
Trong cơn nhịp nhanh, khi tiêm adenosin hoặc ATP thuốc sẽ cắt cơn, chủ yếu do dẫn truyền xuống theo đường chậm. ở ngòai cơn, khi đang có nhịp xoang, tiêm ATP hay adenosin thuốc sẽ chẹn dẫn truyền theo đường nhanh. Khi đó xung từ nút xoang xuống đi theo đường chậm(biểu hiện khoảng AH kéo dài) có thể đi ngược lên theo đường nhanh khi đường này đã ra khỏi thời kỳ trơ gây khử cực nhĩ(biểu hiện sóng P đảo ngược ngay sau QRS).
Khử cực nút xoang làm chậm lần phát xung sau đó(biểu hiện khoảng PP kéo dài) hoặc gây nên cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất. Có thể sử dụng nghiệm pháp ATP(liều tăng dần từ 10-50mg) hoặc adenosin(liều tăng dần từ 1-10mg)để xác định tính chất song lập qua các dấu hiệu trên: Khoảng AH tăng ≥ 50% ms, xuất hiện sóng P đảo ngược ngay sau phức bộ QRS, khoảng PP tăng trên 70% hoặc xuất hiẹn cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất
- Xác định các bệnh nhân nhạy cảm xoang cảnh:
Hội chứng nhạy cảm xoang cảnh(HC mạch phế vị) là kết hợp của dãn mạch hệ thống và phản xạ ức chế tim(chậm nhịp hoặc vô tâm thu) khi bệnh nhân ở tư thế đứng, có cơ chế là kích thích phó giao cảm đồng thời với ngừng kích thích gaio cảm đột ngột
ATP tiêm tĩnh mạch làm tăng trương lực phế vị, có thể dùng để xác định các bệnh nhân bị HC mạch phế vị nặng cần đặt máy tạo nhịp, các bệnh nhân có ngừng tim(block xoang nhĩ hoặc block nhĩ thất hòan tòan) trên 10 giây nên đặt máy tạo nhịp.
5.2. Amiodaron
* CĐ:
- Loạn nhịp thất
- Các cơn tim nhanh trong hc W-P-W(tốt)
- Rung nhĩ kịch phát
* CCĐ:
- Suy nút xoang gây nhịp chậm
- Block nhĩ thất độ II, độ III hoặc nhịp chậm gây ngất
* Tác dụng phụ:
- Độc tính ở phổi(viêm phổi kẽ) nên theo dõi XQ mỗi 6 tháng 1 lần
- Lắng đọng ở giác mạc, nên khám mắt mỗi 6 tháng 1 lần
- Rối loạn chức năng tuyến giáp, cường giáp hoặc suy giáp
- Tăng các men gan SGPT
- Tim mạch: gây loạn nhịp, thúc đẩy hoặc làm nặng các rối loạn nhịp thất có thể xuất hiện nhịp chậm
- Thần kinh trung ương: mệt lả, run tay chân, cử động vô ý kém phối hợp các động tác, bệnh thần kinh ngoại vi
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, táo bón
- Da: nhạy cảm với ánh sáng, tăng sắc tố da màu nâu xanh
* Tương tác thuốc:
- Làm tăng nồng độ digoxin trong máu nên phải giảm liều digoxin đi một nửa
- Kết hợp với quinidin, dysopyramid hoặc melixitin có thể gây xoắn đỉnh
- Làm tăng tác dụng kháng đông của wafarin có thể gây tăng nồng độ phynytoin trong máu
Liều lượng:
- Liều tấn công 800-1600mg/ngày trong vòng 2 tuần, hoặc có thể 600-800mg/ngày trong một tháng, sau đó duy trì liều thường dung 400mg/ngày
- Amiodacron có thời gian bán hủy dài 20-55 ngày và có thể tồn tịa nhiều tháng trước khi bị thải trừ
* Chế phẩm và cách dùng:
- Dạng viên nén 200mg: Tấn công 800-1600mg(4-8v) trong 2 tuần
Duy trì 400mg/ngày * 5ngày/tuần
- Dạng ống tiêm 200mg: tiêm tĩnh mạch 150mg, 3-5mg/kg pha trong 250ml dung dịch glucose 5% truyền trong 20phút tới 2h, có thể lặp lại 2-3 lần/24h
5.3. Quinidin
* Hấp thu:
- Đường uống thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau 1-3h, thời gian tác dụng ít 6-8h, thuốc còn rất ít trong máu sau 24h
- Đường tiêm bắp: tác dụng sau 5-15phút, tác dụng tối đa sau 30-90 ơhút rồi giảm dần
- Đường tiêm tĩnh mạch: nồng độ đỉnh đạt nhanh hơn
Thuốc được đào thải qua gan 80-90%, qua thận 10-20%
- Nồng độ tác dụng: từ 2,5-5microgram huyết tương(2,3-5mg/dl) đo bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ hoặc phương pháp huỳnh quan, phương pháp huỳnh quan không chính xác vì nó đo cả sản phẩm của dưỡng của quinidin
* CĐ:
- Ngoại tâm thu nhĩ( tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất(rất tốt)
- Rung nhĩ(sau khi đã dùng đủ digitalis)(rất tốt)
- Duy trì nhịp xoang sau khi chuyển rung nhĩ về nhịp xoang(rất tốt)
- Rung nhĩ kịch phát với hc W-P-W(rất tốt)
- Ngoại tâm thu bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát bộ nối(tốt)
- Ngoại tâm thu thất(tốt đến rất tốt)
- Nhịp nhanh thát do digitalis(khá)
- Nhịp nhanh thất do digitalis(khá) tuy nhiên quinidin hay gây rung thất ngừng tim nên người ta hay dùng lidocain hơn
* CCĐ:
- Block nhĩ thất
- Suy tim nặng
- Sức bóp cơ tim giảm, bệnh cơ tim
- QT kéo dài
- Lưu ý người già yếu nhiều tuổi
* Tác dụng phụ và tai biến:
Lâm sàng:
- Nhức đầu
- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn
- RL cảm giác
- RL thính giác: ù tai, chóng mặt, điếc
- RL thị lực: RL màu sắc ảo ảnh, nhìn đôi
- Chảy máu dưới da
- HA giảm, trụy mạch, ngừng tuần hòan, ngất dẫn đến chết đột ngột(2%)
Điện tim:
- QT kéo dài( RL tái cực)
- PQ, QRS giãn, kéo dài
- Xoắn đỉnh(2%) dẫn đến rung thất, thường gặp ở bệnh nhân nhịp tim chậm, kali máu giảm nhiều
XN:
có thể có hồng cầu, bạch cầu giảm, cho nên cần thử máu định kỳ nếu điều trị kéo dài
* Điều trị ngộ độc:
Ngừng quinidin nếu QRS dãn rộng >50% hay ≥ 0,14s hay ngoại tâm thu thất thường xuyên
Cho lidocain hay bicarbonat tiêm tĩnh mạch nếu nhanh thất phải shock điện, rung thất shock điện sẽ không hiệu quả
- Nếu nhịp chậm, QRS dãn cho bicarbonat cũng có tác dụng hoặc cho lactat natri, cả 2 thuốc này không được dùng nếu có hạ kali máu hay kiềm máu
- Tụt HA, choáng, điều trị bằng dopamin
* Tương tác thuốc:
- Thuốc làm tăng nồng độ quinidin trong máu: amiodacron, cimetidin, verapamin
- Thuốc làm giảm nồng độ quinidin: phenitoin, phnobarbital, rifampicin
- Khi sử dụng với digitalis, quinidine làm tăng nồng độ digitalis trong máu tới 50%
* Chế phẩm:
- Quinidin sulfat viên nén hoặc viên nang 100, 200, 325mg; viên phóng thích chậm 300mg
- Quinidin polygalacturonat viên 275mg ít khi kích thích dạ dày, cho mỗi lần 1 viên cách 8-12h/1lần
- Quinidin gluconat viên phóng thích chậm(Quinaglute, Cooper) 300mg tương đương 201mg quinidin sulfat cho 8-12 giờ 1 lần
- Dạng tiêm: quinidin gluconat ống 10 ml, mỗi ml có 80mg, mỗi ống 800mg(tương đương với 60mg quinidin sulfat), pha glucose cho đủ thể tích 50ml nhỏ giọt tĩnh mạch 16mg(1ml)/phút, tổng liều 300-700mg có thể cần thiết. Do tác dụng làm giảm huyết áp, quinidin không nên tiêm tĩnh mạch và phải theo dõi điện tim, huyết áp liên tục, chỉ nên dùng thuốc khi dung dịch còn trong, không màu. Không nên điều trị duy trì thuốc này bằng nhỏ giọt tĩnh mạch
* Liều lượng và cách dùng:
- Thử test quinidin khi điều trị: cho bệnh nhân uống quinidin sulfat 1v 200mg, theo dõi tình trạng lâm sàng: tiêu hóa, điện tim 30phút/lần sau 6h rồi 1h/lần, sau 12h nếu QRS dãn > 25-60%(≥ 0,14s) PQ dài, T dẹt, ST dài võng lòng thuyền, sóng U cao phải chống CĐ
- Tiêm tĩnh mạch: pha loãng 800mg quinidin gluconat với 40ml dextrose 5%, truyền tốc độ 16mg/phút với người lớn. Theo dõi HA điện tim, ngừng truyền khi đã về nhịp xoang, QRS dãn rộng, mất sóng P, nhịp tim xuống 120l/p. Vì quinidin có nhiều tác dụng phụ nên truyền tĩnh mạch procainamid được ưa dùng hơn quinidin
- Uống: quinidin sulfat viên 200mg, cho uống 200-500mg chia làm 4lần/ngày, vì thuốc kích thíhc nên không cho uống vào ban đêm để bệnh nhân ngủ. Không cho quá 3,2g/ngay, liều duy trì 200-300mg chia làm 3-4lần/ngày
- Tiêm bắp: quinidin gluconat liều thử test 1ml(80mg), nếu sau 30 phút không có phản ứng cho 5ml(400mg) mỗi 2-4h, không cho quá 2-2,4g trong ngày đầu
Cách dùng quinidin điều trị rối loạn nhịp:
5.4. Lidocain: Là thuốc độc bảng B
* Tác dụng:
- Gây tê
- Tác dụng trên tim:
+ Điều trị rối loạn nhịp thất
+ Ít ức chế co bóp cơ tim
+ Ít ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất
* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất (tối ưu)
- Nhịp nhanh thất (tối ưu)
- Điều trị dự phòng tim nhanh thất ở bệnh nhân NMCT
- Nhanh thất do ngộ độc digitalis hoặc sau sốc điện
- Ngừng tim do rung thất (điều trị hỗ trợ)
- Nhịp nhanh nhĩ (kém)
* CCĐ:
- Người mẫn cảm với các thuốc gây tê loại amid
- HC Adam-stock hoặc block xoang nhĩ, block nhĩ thất nặng
- Nhịp chậm xoang kèm theo thoát thất
- Rung nhĩ với QRS dẫn truyền lệch hướng, vì lidocain làm tăng dẫn truyền qua nút nhĩ thất có thể gây nhanh thất
- Bệnh gan(thuốc chuyển hóa ở gan)
- Suy tim ứ huyêt
- Bệnh thận, giảm thể tích tuần hòan hay choáng(thuốc bài tiết qua thận)
* Tương tác thuốc:
- Thuốc làm giảm nồng độ lidocain máu: phenyltoin, phenobarbital, rifampin, isoproterenol
- Thuốc làm tăng nồng độ lidocain máu: chẹn beta giảo cảm, cimetidin
- Khi dùng đồng thời với lidocain làm tăng độc tính của disopyramid
* Tác dụng phụ và độc tính:
Xuất hiện khi dùng > 200-300mg/giờ, viêm tắc tĩnh mạch có thể thấy ở chỗ tiêm
- Hệ thần kinh: chóng mặt, nặng đầu, vật vã, khoái cảm, lờ đờ, ù tai, mắ mờ, nhìn đôi, khó thở, nôn, nhạy cảm với nóng, lạnh tê, giât cơ hoặc rung cơ, co giật, ngất, suy thở hoặc ngừng thở
- Tim mạch: ít bị ảnh hưởng, liều cao có thể gây hạ HA, choáng nhịp tim chậm, block nhĩ thất hòan tòan, block xoang nhĩ, ngừng tim
* Điều trị ngộ độc
- Nếu phản ứng nặng phải ngừng ngay thuốc, hồi sức cấp cứu
- Nếu co giật dùng barbiturat tác dụng ngắn, liều nhỏ 0,1-0,2g natri thiopental(pentotal) hoặc 5-10mg diazepam tiêm tĩnh mạch
- Nếu đang gây mê dùng 1 loại thuốc dãn cơ tác dụng ngắn
* Liều lượng và cách dùng:
- Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: liều đầu 50-100mg không pha loãng, tốc độ 25-50mg/phút. Nếu cần có thể tiêm lần 2 sau 5 phút, không dùng quá 200-300mg/giờ
- Truyền tĩnh mạch liên tục: dùng duy trì sau xóa ngoại tâm thu thất, nhanh thất, sau tiêm tĩnh mạch.
Pha 2 lidocain(50ml) với 450ml glucose 5%, 1ml chứa 4mg truyền tốc độ 1-4mg/phút(1ml=20 giọt) tương đương 20-50 microgram/kg, với người 70kg liều cao hơn có thể gây ngộ độc
20giọt cung cấp 4mg/phút
15 giọt cung cấp 3mg/phút
10 giọt cung cấp 2mg/phút
5 giọt cung cấp 1mg/phút
Thường chri cần truyền trong vòng 24giờ, nếu nhồi máu cơ tim cấp có thể truyền nhiều ngày, phải theo dõi điện tim tránh ngộ độc
Cần ngừng truyền khi nhịp tim bệnh nhân đã ổn định hoặc có dấu hiệu ngộ độc
Tiêm bắp: 200-300mg vào cơ delta
Uống: viên 250mg, uống 500mg cùng thức căn, tác dụng sau 30-90phút kéo dài 5 giờ
* Chế phẩm:
Lidocain( BD: Cylocain) dùng trong điều trị chống loạn nhịp, khác với loại dùng để gây tê(không cso adrenalin và chất sát trùng)
- Lọ 25ml hoặc 50ml(dùng 1 lần) để pha dịch truyền, 1ml có 40mg vậy lọ 25ml=1g và lọ 50ml=2g
- Ống 5ml tiêm bắp, 1ml chứa 100mg(5ml=500mg)
- Ống 1ml chứa 40mg, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
- Viên 250mg uống 2v/ngày
5.5. Atropin sulfat
* Dược lý:
- Liều điều trị: 0,4-0,8mg làm tăng nhịp tim
- Liều < 0,4mg tác dụng ngược lại, làm chậm nhịp tim tạm thời do kích thích nhân phế vị ở hành tủy
Dùng ở bệnh nhân có nhịp chậm xoang, nhịp bộ nối, block nhĩ thất độ I, độ II có thể làm phục hồi nhịp xoang. Ở bệnh nhân block nhĩ thất hòan tòan, tác dụng thay đổi, một số benẹh nhân tăng tần số thất, một số khác ổn định thêm block trên điện tim.
Người có nhịp xoang bình thường, gây phân ly nhĩ thất tạm thời trước khi xảy ra nhịp xoang nhanh. Tiêm tĩnh mạch liều lớn(1mg) trên bệnh nhân có hội chứng tiền kích thích có thể làm ngắn QRS mặc dù PR vẫn ngắn, có thể gây nhịp bộ nối, phân ly nhĩ thất, nhịp nhanh trên thất. Có thể dùng đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp thịt hay tiêm tĩnh mạch.
Khi dùng đường tiêm tĩnh mạch, tác dụng sau vài phút, tác dụng trên tim mạch kéo dài 2 giờ, tác dụng tòan thân kéo dài > 24h
* CĐ:
- Tăng quá mức kích thích dây thần kinh phế vị: nhịp chậm xoang, phân ly nhĩ thất, nhịp bộ nối hoặc block xoang nhĩ. Rất tốt khi có ngoại tâm thu kèm nhịp chậm, có thể làm mất ngoại tâm thu
Đối kháng với độc tính digitalis hoặc morphin(rất tốt)
- Gây tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ có nhịp chậm( ≤ 60l/p)
- Block nhĩ thất độ I rất tốt tuy nhiên không cần điều trị
- Chu kỳ Wenkeback của block nhĩ thất cấp II(khá) tuy nhiên không cần điều trị
- Block nhĩ thất Mobitz II giống Wenkebach
- Block nhĩ thất hòan tòan(từ khá đến kém)
* CCĐ:
- Co thắt tâm vị, hẹp môn vị
- U xơ tiền liệt tuyến hoặc glocom
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Nhịp xoang nhanh, hiếm khi gây nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ. Khi dùng trên 24h có tác dụng phụ toàn thân liên quan đến liều lượng
- Liều 0,5mg: làm chậm nhịp tim nhẹ, giảm mồ hôi, khô miệng
- Liều 1m: khát, tăng nhịp tim, giãn đồng tử nhẹ
- Liều 2mg: đánh trống ngực, khô miệng nhiều, đồng tử giãn
- Liều 5mg: làm nặng thêm các triệu chứng trên, xuất hiện thêm giọng nói bị biến dạng, nuốt khó, tiểu khó, chân tay không yên, mệt mỏi, da nóng đỏ
- Liều 10mg: các triệu chứng tăng, da nổi đỏ sau bong vảy, thất điều, kích động, hoang tưởng, mê sảng, hôn mê
* Tương tác thuốc:
- Dùng kết hợp với thuốc gây mê halothan có thể gây nhịp nhanh thất bao giồm cả rung thất
- Phối hợp atropin với neostigmin có thể xuất hiện nhiều loạn nhịp chậm gồm cả ngừng xoang, có thể chết
* Liều lượng:
- Uống 0,4-0,5mg mỗi 6giờ
- Tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch 0,4-0,8mg mỗi 4-6 giờ
* Chế phẩm:
- Atropin sulfat ống 1/4mg, 1/2mg
- Atropin sulfat viên 0,5mg
- Viên đặt dưới da 0,3mg, 0,4mg, 0,6mg; 1,2mg
5.6. Chẹn beta giao cảm: propranolol hydrochlorid(Inderal)
Thụ cảm thể beta ở tim đáp ứng với epinephrin, norepinephrin hoặc isoproterenol(Isuprel) gây tăng sức bóp cơ tim, tăng nhịp tim. Propranolol cạnh tranh chiếm thụ thể của catecholamin, hậu quả làm giảm số thụ thể gắn với catecholamin do đó làm giảm sức bóp cơ tim và giảm nhịp tim
* Hấp thu:
- Đường uống: nồng độ trong máu đạt tối đa sau 1-4h, kéo dài 5-6h
- Tiêm tĩnh mạch: hiệu quả tối đa đạt sau 10 phút, tác dụng kéo dài 1h
* CĐ:
- Nhịp xoang nhanh(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất liên quan với HC W-P-W(tốt)
- Rung nhĩ kịch phát(khá), digitalis được chọn đầu tiên nếu không đáp ứng, kết hợp với propranolol
- Duy trì nhịp xoang(kém)
- Cuồng nhĩ(khá) thường chỉ làm chậm thất ít khi về nhịp xoang
- Ngọai tâm thu nhĩ(khá)
- Ngoại tâm thu thất(khá)
- Nhịp nhanh thất(khá)
- Nhịp nhanh thất liên quan đến gây mê(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do dùng digitalis(tốt)
- Rối loạn nhịp thất do digitalis(tốt), phenyltoin và lidocain tốt hơn
- Rung thất(kém)
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal
- propranolol có lợi ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng ngoại tâm thu thất ở giai đoạn hồi phục, liều thấp 5-10mg/lần, 4lần/ngày có thể có hiệu quả
- Dùng ngăn ngừa nhồi máu cơ tim cấp tái phát
- Dùng điều trị pheochromocytoma kết hợp với phetolamin và hẹp dưới van động mạch chủ phì đại vô căn
* CCĐ:
- Nhịp chậm xoang, block nhĩ thất độ II, độ III, shock tim, suy tim
- Suy tim ứ huyết
- Ngộ độc với digitalis có block nhĩ thất
- Nhồi máu cơ tim cấp, cẩn thận vì làm giảm sức co bóp cơ tim
- Choáng
- Hen phế quản, viêm mũi dị ứng
- Có thai
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: làm nhịp chậm, tăng block nhĩ thất, tụt HA khi đứng, ngất, choáng tim, ứ dịch, phù phổi cấp, thiểu năng động mạch vành(HC Raynauld)
- Thần kinh: mất thời gian, mệt mỏi, trầm cảm, rối loạn thị giác, hoang tưởng, mất định hướng không gian, thời gian, mất trí tạm thời, rối loạn cảm xúc
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, táo bón
- Hô hấp: co thắt thanh quản, suy hô hấp(sau tiêm tĩnh mạch)
- Da: đỏ bừng mặt, ngứa, hồng ban dát sẩn, khô miệng, viêm kết mạc, sốt, đau họng
- Tác dụng khác: hạ đường máu, tăng LDH, bilirubin
- Máu: tăng bạch cầu thoáng qua, ban xuất huyết giảm tiểu cầu
* Điều trị ngộ độc:
- Nếu nhịp chậm: atropin 0,4-0,8mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đáp ứng truyền isuprel ống 5ml -1mg pha với 500ml glucose 5%(1ml dung dịch có 2microgram) truyền 0,5-5 microgram/phút
- Tụt huyết áp: dùng epinephrin hoặc dopamin, isoproterenol, tiêm tĩnh mạch liều lớn glucagon cũng có lợi đề điều trị quá liều propranolol, nó đã được dùng thành công với liều 50microgram/giờ
- Co thắt phế quản: khí dung isoproterenol và aminophylin
* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với quinidin, procainamid, digitalis
- Dùng với reserpin có thể dẫn tới hủy catecholamin quá mức, làm tăng tác dụng thuốc ngủ, thuốc giảm đau, an thần, gây mê hay rượu
- Cimetidin làm tăng tác dụng của propranolol do ức chế enzym P450 làm giảm thoái biến propranolol tại gan
- Cẩn thận khi dùng với reserpin vì ức chế dãn mạch của methyl dopa có thể gây tăng huyết áp thay đổi vì hạ huyết áp
* Liều lượng:
- Uống: 10-30mg/lần uống 3-4 lần, ngừng thuốc cần giảm liều từ từ
- Tĩnh mạch: 1-3mg, thường dùng 1mg pha với dung dịch NaCl 0,9%, liều cấp cứu tối đa là 0,15mg/kg cân nặng, theo dõi điện tim, tốc độ tiêm không quá 1mg/phút, không nên lập lại liều sớm hơn mỗi 4h
* Chế phẩm:
- Viên 10mg, 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 90mg loại nang tác dụng kéo dài 60mg, 80mg, 120mg, 160mg
- Dạng tiêm: ống 1ml=1mg
5.7. Procainamid hydrochlorid
Tương tự procain, cấu trúc phân tử tương tự lidocain có tác dụng gây tê
* Hấp thu:
- Đường uống: có tác dụng sau 30 phút, đạt nồng độ tối đa sau 1h, nồng độ giảm ½ sau 2,5-5h
- Tiêm tĩnh mạch: có tác dụng ngay, tác dụng tối đa sau vài phút sau đó tác dụng giả 10-20% mỗi giờ
* Nồng độ có hiệu quả:
- Nồng độ trong máu có hiệu quả: 4-10microgram/ml
- Nồng độ độc > 8microgram/ml
Đo nồng độ procainamid(PA) trong máu dễ bị lầm do procainamid bị acetyl hóa thành N-acetyl procainamid(NAPA) cũng có tác dụng chống loạn nhịp như PA.
Tốc độ acetyl hóa ở mỗi người khác nhau, những bệnh nhân có tỷ lệ NAPA/PA >0,95 sau 3h gọi là acetyl hóa nhanh, nếu tỷ số trên < 0,85 là chậm. Nếu acetyl hóa nhanh thì nồng độ PA trong máu thấp nhưng vẫn có tác dụng, những bệnh nhân acetyl hóa chậm dễ có nguy cơ bị lupus ban đỏ. Nồng độ NAPA có hiệu lực điều trị là 2-8microgram/ml
* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất( tối ưu)
- Nhịp nhanh thất(tối ưu)
- Ngoại tâm thu nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất(tốt)
- Rung nhĩ chuyền về nhịp xoang sau khi đã ngấm digoxin(trung bình)
- Ngoại tâm thu bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh kịch phát bộ nối(tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do digitalis(tốt nếu không có block nhĩ thất)
- Nhịp nhanh thất do digitalis, nhưng procainamid gây giảm dẫn truyền dễ làm rung thất hay ngừng thất nên lidocain hoặc phynyltoin tốt hơ hon
- Mọi chỉ định của quinidin nhưng không dung nạp quinidin
* CCĐ:
- Block nhĩ thất I, II, III
- Nhược cơ
- Phản ứng nhạy cảm, nhạy cảm chéo với procain
- Choáng
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: tụt HA, choáng, nhịp tim chậm, block nhĩ thất, ngoại tâm thu, vô tâm thu, nhịp nhanh thất, rung thất. Nếu QRS > 25—50% hoặc . 0,13-0,14s cần ngưng thuốc vì là tiền triệu cảu nhịp nhanh thất, khi QRS thu hẹp lại thì có thể bắt đầu dùng lại từ từ
- Tiêu hóa: chán ăn, đắng miệng, buồn nôn, đau bụng, ỉa chảy
- Thần kinh: lú lẫn, trầm cảm, ảo giác, chóng mặt, yếu cơ, co giật
- Phản ứng nhạy cảm: sốt, bệnh huyết thanh, nổi mề đay, ngứa, hen phế quản, hội chứng giống lupus ban đổ, kháng thể kháng nhân dương tính có thể gặp ở 70% bệnh nhân dùng 1-12tháng
- Máu: giảm bạch cầu hạt, tăng bạch cầu và tương bào ở tủy xương, thiếu máu, tiểu cầu giảm, huyết tán với phản ứng Coomb dương tính, tăng alpha globulin và máu lắng
- Gan: gan to, GOP, LDH tăng, phản ứng lên bông dương tính, tăng giữ BSP
* Điều trị nhiễm độc:
- Ngừng procainamid
- Nếu HA thấp dùng thuốc co mạch
- QRS dãn, nhịp chậm, điều trị bằng bicarbonat tiêm tĩnh amchj
- Lupus ban đỏ: ngừng thuốc, điều trị bằng corticoid
* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với: propranolon, quinidin, digitalis
- Chú ý: khi phối hợp với thuốc lợi tiểu có thể gây tụt HA. Nếu phối hợp với các kháng sinh: bacitracin, colistin, streptomycin, gentamycin, kanamycin, neomycin, polimycin B, làm tăng ức chế thần kinh cơ có thể dẫn đến suy hô hấp. Procainamid làm tăng tác dụng của các thuocó dãn cơ. Các thuốc kháng acid có hydroxyd nhôm làm giảm hấp thu procainamid
* Liều lượng:
Viên nén 250mg, 375mg và 500mg, ống tiêm 500mg(0,1g/ml ống 5ml)
- Uống 0,5-1g sau đó uống mỗi 3giờ để đạt tổng liều 50mg/24h, chia ra 6-8 lần để điều trị nhịp nhanh thất. Nếu nhịp nhanh kịch phát trên thất cần liều cao hơn: liều 750g sau 1h nếu không tác dụng dùng 0,5-1g mỗi 2h tới khi ngừng loạn nhịp nhanh hoặc tới hạn dung nạp, duy trì 0,5-1g mỗi 4-6h, tổng liều không quá 4g/24h, 750mg sau 1h.
Nếu không tác dụng, dùng 0,5 đến 1g mỗi 2h tới khi ngừng loạn nhịp nhanh hoặc tới hạn dung nạp, duy trì 0,5-1g mỗi 4-6h, tổng lìeu không quá 4g/24h
Dạng thuốc phân phối có dạng viên 250mg, 500mg, 750mg vỏ sáp của viên thuốc được đào thải qua phân
- Tiêm tĩnh mạch ống 10ml có chứa 1000mg(100mg/ml) hoặc ống 2ml chứa 1000mg(500mg/ml). Để tránh tụt HA, nên truyền nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục với tốc độ không quá 50mg/phút cho tới khi cắt được cơn loạn nhịp hoặc với liều tấn công tối đa 15mg/kg, phải kiểm tra các biểu hiện của hoạt động sống 5 phút/lần trong khi nhỏ giọt tĩnh mạch.
Liều nhỏ giọt tĩnh mạch duy trì 2-5mg/phút(20ml =2g+500ml glucose 5%, mỗi ml chứa 4mg, truyền 20) giọt/phút, nếu dây truyền loại 20 giọt/phút thì tốc độ truyền sẽ là 4mg/phút)
- Tiêm bắp: 0,5-1g(5-10ml) mỗi 6 giờ
5.8. Disopyramid
* Hấp thu:
- Đường uống đạt nồng độ tối đa sau 2-3h, tác dụng kéo dài nhiều giờ, thời gian bán hủy 6h, 75% bài tiết qua thận còn lại bài tiết qua phân và gan mật
- Nồng độ trong máu có hiệu quả điều trị: 3-5microgram/ml, khi nồng độ trong máu > 5mcrogram/kg có nguy cơ gây độc
- Thuốc được đào thải qua thận 90%, qua gan 10%
* CĐ:
- Ngoại tâm thu thất
- Nhịp nhanh thất(nếu kéo dài nên điều trị bằng lidocain, shock điện)
* CCĐ:
- Shock tim
- Block nhĩ thất độ II, III(nếu chưa đặt máy tạo nhịp)
- Hc suy nút xoang
- Mẫn cảm với thuốc
- Suy tim ứ huyết, vì tác dụng co cơ tim âm tính mạnh hơn các thuốc cùng nhóm
- Phụ nữ có thai, cho con bú
- Cẩn thận ở những bệnh nhân tăng nhãn áp, u xơ tiền liệt tuyến do tác dụng cholinergic
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Kháng cholinergic: khô miệng, bí tiểu, táo bón, mờ mắt, tăng nhãn áp, khô mắt
- Tiêu hóa: nôn, tiêu chảy
- Thần kinh: đau đầu, yếu cơ, trì trệ tâm thần, ngủ gà, rối loạn tâm thần
- Tim mạch: block nhĩ thất, rối loạn dẫn truyền hệ his-purkinjer, phù, đau ngực, ngất, suy tim ứ huyết, block nhĩ thất
- Phát ban, vàng da, tắc mật, hạ đường huyết nặng, hạ HA
* Xử trí ngộ độc:
- Chưa có chất đối kháng đặc hiệu, có thể dùng isopreterenol, dopamin, thận nhân tạo, thông khí cơ học hỗ trợ
* Tương tác thuốc:
- Cẩn thận khi phối hợp với quinidin, chẹn beta
- Có thể kết hợp với lidocain
- Phynyltoin làm tăng chuyển hóa disopyramid do đó làm giảm tác dụng của disopyramid
- Hạ kali máu làm giảm tác dụng của disopyramid
* Liều lượng:
- 600mg/24h chia làm 4 lần(150mg mỗi 6h) nếu cần kiểm soát cơn nhịp nhanh có thể dùng liều tấn công ban đầu 300mg(200mg nếu cân nặng <> 40ml/phút) liều không được vượt quá 100mg/lần uống
* Chế phẩm:
- Viên nang: 100mg, 150mg
- Viên nang phóng thích chậm 100-150mg
5.9. Magie sulfat
* Dược lý:
Magie và kali luôn đi kèm nhau, là cation chủ yếu của nội bào, tác dụng của magie là ngăn sự mất kali nội bào cơ tim bằng cách làm giảm tính thấm màng tế bào với kali, giảm magie thường kéo theo mất kali khỏi cơ thể.
Trong tim mạch magie thường dùng điều trị rối loạn nhịp nhanh nhĩ và nhanh thất kèm theo giảm magie máu. Giảm magie máu khi dùng lợi tiểu mất kali, hội chứng kém hấp thu, nghiện rượu hoặc những tình trạng giảm kali máu khác (bình thường nồng độ Magie máu =1,5-2,4mEq/l hoặc 1,8-2,9mg%).
Tuy nhiên người ta thấy magie vẫn có tác dụng khi nồng độ magie máu bình thường. Trên điện tim thay đổi magie giống như thay đổi kali
* CĐ:
- Rối loạn nhịp nhanh kèm với mất magie
- Nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc nhanh thất
- Rối loạn nhịp nhanh do digitalis
- Xoắn đỉnh
* CCĐ:
- Tăng magie máu như trong suy thận
- Block nhĩ thất
- Bệnh nhân đang dùng digitalis
* Tác dụng phụ:
- Tụt HA, có thể ngừng tim do ức chế tim và thần kinh trung ương
- Có thẻ gây ngoại tâm thu thất, nhanh thất
Triệu chứng ngộ độc magie là PR kéo dài, QRS dãn, khi magie máu > 4mEq/l có triệu chứng đổ mồ hôi, đỏ bừng mặt, hạ HA, giảm thân nhiệt, ức chế thần kinh trung ương gây liệt hô hấp
Điều trị ngộ độc bằng tiêm tĩnh amchj 1-2 ống calci gluconat, có tác dụng đối kháng tác dụng của magie trên thần kinh trung ương
* Chế phẩm: dung dịch 10%, 15%,20%, 50%, có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch
5.10. Phenyltoin sodium(BD: diphenyl hydaltoin, dilantin, sodanton)
Cấu trúc hóa học tương tự barbiturat dùng điều trị động kinh nhưng người ta thấy có tác dụng chống loạn nhịp, được dùng lần đầu tiên năm 1950
* Hấp thu:
- Đường uống: đạt nồng độ tối đa trong máu sau 8h, tuy nhiên tác dụng tối da có thể chuă đạt được sau uống 6-9 ngày và tác dụng kéo dài rất lâu sau ngừng thuốc
- Tiêm tĩnh mạch; tác dụng tối đa sau 5-20phút
* Nồng độ tác dụng:
- Nồng độ hiệu lực: 10-20microgram/ml
- Nồng độ > 16microgram có thể gây ngộ độc
Đo nồng độ sau tiêm tĩnh mạch 2-4giờ, nếu uống kéo dài > 1tuần cần đo nồng độ máu để quyết định dùng tiếp
* CĐ:
- Nhịp nhanh thất do dùng digitalis(rất tốt)
- Nhịp nhanh trên thất do digitalis(rất tốt)
- Nhịp nhanh thất do mọi nguyên nhân(rất tốt)
- Ngoại tâm thu thất đặc biệt là ngoại tâm thu thất đa ổ(rất tốt)
- Ngoại tâm thu nhĩ(tốt)
- Nhịp nhanh nhĩ kịch phát(tốt)
- Nhịp nhanh nhĩ kịch phát bị block(tốt)
- Cuồng nhĩ(kém)
- Rung nhĩ(kém)
- Ngoại tâm thu bộ nối hoặc nhịp nhanh kịch phát bộ nối(kém)
- Rối loạn nhịp nhanh kèm hcW-P-W
- Suy tim xung huyết
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tim mạch: sau tiêm tĩnh mạch có thể gây hạ HA, suy hô hấp, nhịp chậm, block nhĩ thất độ II, III, ngừng tim, rung thất, đột tử, tác dụng ngộ độc giảm nếu tiêm tĩnh mạch chậm < 50mg/phút
- Hô hấp: sốt, khó thở, giảm oxy máu, thâm nhiễm 2 phổi trên XQ
- Tiêu hóa: ăn không tiêu, kém ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng thượng vị
- Thần kinh: rối loạn tiểu não, liệt dây VI, rối loạn ngoại tháp, liệt ½ người, yếu ½ mặt, chóng mặt, lú lẫn, trầm cảm, mất ngủ, hôn mê
- Mắt: giảm thị lực, nhìn đôi, mù thoáng qua, dãn đồng tử, sụp mi
- Da: hồng ban, dan dạng sởi, viêm da tróc vảy, lupus ban đỏ, tăng sinh bạch huyết giống Hodgkin, tăng bạch cầu đơn nhân
- Máu: thiếu máu bất sản hay hồng cầu to, giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan, giảm 3 dòng máu ngoại vi
- Gan; viêm gan, vàng da tắc mật, tăng AST và ALT, tăng giữa BSP
- Tác dụng khác: tăng đường máu, hôn mê tăng thẩm thấu
* Điều trị nhiễm độc: Không có điều trị đặc hiệu, do thải trừ chậm nên tác dụng độc kéo dài vài ngày , nếu hôn mê do phynytoin cần thẩm phân máu
* Tương tác thuốc:
Dùng kèm thuốc chống đông nhóm coumarin, làm tăng nồng độ của cả 2(do được phân giải bởi cùng một hệ men ở gan)
Các thuốc; salisilat, chloramphenicol, INH, phenylbutzol làm tăng tác dụng chống loạn nhịp của phenyltoin
- Phenobacbital làm tăng thóai giáng phenyltoin
- Phenyltoin làm tăng tác dụng hạ áp của thuốc lợi tiểu
- Digitalis làm tăng tác dụng lên hệ thần kinh trung ương của phenyltoin và phenyltoin làm tăng tác dụng giảm dẫn truyền qua nút nhĩ thất của digitalis
- Phenyltoin làm tăng tác dụng của propranolol, quinidin, procainamid
* Liều lượng:
- Tiêm tĩnh mạch: liều 250mg pha trong NaCl 0,9% , không pha trong glucose vì thuốc sẽ kết tinh( không dùng khi pha > 4-6h), tiêm tĩnh mạch tốc độ 50mg/phút, tổng liều 250mg(5mg/kg cân , huyết áp, rung giật nhãn cầu liên tục, ngừng tiêm ngay khi có tác dụng. Nếu sau một lần không đáp ứng, sau 20 phút có thể tiêm lần 2 là 250mg vào tĩnh mạch khác, tốc độ 50mg/phút, nếu không có tác dụng phải ngừn thuốc. Loạn nhịp do digitalis thường đáp ứng với liều đầu là 250ml, hiếm khi cần liều cao
- Tiêm bắp: 100-150mg mỗi 6-8h, sự hấp thu khi tiêm bắp rất thay đổi nên hạn chế đường tiêm bắp
- Uống 300-600mg/ngày(viên 100mg cho 3-6v) do vậy dùng 1-2viên mỗi 8h, đường uống kém tác dụng
* Chế phẩm:
- Dạng tiêm: ống 2ml chứa 100mg và 5ml chứa 250mg(50mg/ml)
- Dạng viên 100mg
Chú ý: dung dịch phenyltoin có dung môi hòa tan riêng, thuốc bị kết tủa khi pha với glucose hoặc dung dịch acid khác do vậy phải tiêm tĩnh mạch trực tiếp
5.11. Verapamin hydroclorid(Isoptin, Calan)
Là dẫn xuất của papaverin dùng điều trị đau thắt ngực vì có tác dụng dãn động mạch vành, cũng là thuốc chống loạn nhịp nhóm IV, ức chế calci(có lẽcả natri). Tiêm tĩnh mạch(giống digitalis) làm ngắn thời gian trơ, tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ, không nên dùng trong rung nhĩ kịch phát ở bệnh nhân có hội chứng WPW nên không dùng trong hội chứng này
* CĐ:
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal và đau ngực kéo dài, nhồi máu cơ tim cấp
- Nhịp nhanh kịch phát trrên thất, cả cơn nhịp nhanh liên tục liên quan đến hội chứng WPW và hc LGL. Nếu lâm sàng cho phép nên xoa xoang cảnh, làm nghiệm pháp valsava trước
- Điều chỉnh tạm thời tần số thất trong rung và cuồng nhĩ, tác dụng motọ liều duy nhất kéo dài 30-60 phút(chỉ 10% số bệnh nhân về nhịp xoang)
- Uống liều tới 480mg/24h dự phòng nhịp nhanh kịch phát trên thất
* CCĐ:
- Tụt HA nặng, choáng tim
- Block nhĩ thất cấp II, III
- Suy tim ứ huyết(trừ khi thứ phát do nhịp nhanh trên thất đáp ứng với verapamin)
- Hc suy yếu nút xoang(không có đặt máy tạo nhịp)
- Phụ nữ có thai
- HC WPW với rung nhĩ và cuồng nhĩ
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Tụt HA: điều trị bằng adrenalin, isuprel, calci 10% tiêm tĩnh mạch, dopamin
- Block nhĩ thất độ II, độ III thường người già và có suy yếu nút xoang điều trị bằng atropin, isuprel
- Suy tim ứ huyết nặng lên, nhất là khi áp lực phổi biét > 20mmHg
- Choáng váng, đau đầu, buồn nôn, nôn, điều trị bằng calci clorua tiêm tĩnh mạch
* Tương tác thuốc:
- Có thể phối hợp với digoxin, quinidin, procainamid, chẹn beta, cần giảm liều
- Không dùng disopyramid 48 giờ trước và sau 24h sau khi dùng verapamin
* Liều lượng:
- Tiêm tĩnh mạch: liều khởi đầu 5-10mg(0,075-0,15mg/kg cân nặng) tiêm tĩnh mạch chậm > 2 phút, nhắn lại 10mg(0,15mg.kg) sau 30 phút, ở người già nên tiêm chậm > 3phút.
Nếu cần có thể nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục sau khi tiêm liều đầu 10mg, liều tấn công nhỏ giọt nhanh(pha trong dung dịch mặn đẳng) 0,375mg/phút trong 30 phút, tiếp theo là nhỏ giọt duy trì 0,125mg/phút, cần theo dõi sát ECG và các chức năng sống
- Uống liều thông thường 80mg cách 6-8 giờ/lần, tổng liều trong ngày 240-280mg, trong bệnh gan cho liều thấp hơn
* Chế phẩm:
- Dạng ống tiêm tĩnh mạch: verapamin(Isoptin) ống 2ml có 5mg verapamin và 17mg NaCl
- Dạng viên 40mg, 80mg, 120mg. Viên dạng phân phối chậm 160mg, 240mg cho phép uống chỉ 1 lần trong ngày
Theo Dany4.info
Đăng ký:
Bài đăng (Atom)